原发性肝癌介入治疗个案护理.docxVIP

原发性肝癌介入治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，农民，育有1子1女，子女均已成家。患者因“右上腹持续性胀痛1月余，加重伴乏力、食欲减退1周”于202X年X月X日入院。入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1月体重下降约5kg。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，长期口服恩替卡韦分散片（0.5mg/次，1次/日）抗病毒治疗，未规律复查肝功能及乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

（二）病史采集

患者1月前无明显诱因出现右上腹胀痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，未予重视；1周前胀痛加重，VAS疼痛评分达7分，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐、黄疸、呕血、黑便等症状。当地医院就诊，行腹部超声提示“肝右叶占位性病变（大小约5.0cm×4.5cm），考虑肝癌可能”，为进一步诊治转诊至我院。门诊完善甲胎蛋白（AFP）检测，结果为860ng/ml（正常参考值0-25ng/ml），遂以“原发性肝癌（待查）、慢性乙型病毒性肝炎”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无苍白，颈软，无颈静脉怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（+），脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数130×10?/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）132U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）98U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）35g/L（正常参考值35-50g/L），凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒）；乙肝病毒相关：HBV-DNA3.2×103IU/ml（正常参考值＜1×103IU/ml），乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝e抗体（HBeAb）（+），乙肝核心抗体（HBcAb）（+）；肿瘤标志物：AFP860ng/ml，癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）28U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

影像学检查：腹部增强CT示“肝右叶见一大小约5.2cm×4.9cm的低密度灶，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈‘快进快出’表现，符合肝癌典型影像学特征；肝内未见其他转移灶，门静脉主干及分支未见癌栓，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内无积液”；胸部X线片示“双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见转移灶”；心电图示“窦性心律，正常心电图”。

其他检查：肝肾功能Child-Pugh分级为B级（5分），美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分2分。

（五）诊断与治疗方案

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院后3天明确诊断为“原发性肝癌（肝细胞癌，BCLC分期B期）、慢性乙型病毒性肝炎（活动期）”。经多学科协作（MDT）讨论，考虑患者肿瘤单发、无血管侵犯及远处转移，但肝功能Child-PughB级，无法耐受手术切除，故制定治疗方案：择期行肝动脉化疗栓塞术（TACE），术后继续抗病毒、保肝、对症支持治疗，并监测病情变化。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右上腹胀痛与肿瘤压迫肝包膜、介入治疗后局部组织缺血坏死有关

依据：患者入院时右上腹持续性胀痛，VAS评分7分；介入治疗后6小时出现右上腹疼痛加重，VAS评分升至8分，伴烦躁不安。

（二）焦虑与担心疾病预后、介入治疗效果及治疗费用有关

依据：患者入院后频繁询问“我的病能不能治好”“治疗后会不会复发”，夜间入睡困难，需家属陪伴；焦虑自评量表（SAS）评分65分（＞50分，提示中度焦虑）；家属诉患者近期情绪低落，