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垂体生长激素微腺瘤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，35岁，已婚，育有1子（7岁），小学语文教师，籍贯山东省济南市，于2025年3月10日因“手足进行性增大2年，伴头痛6个月”入院。患者日常居住环境整洁，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保，无医疗费用负担；丈夫为企业职员，儿子在读小学，家属对患者关心度高，愿意全程陪同治疗，但对疾病知识了解较少。

（二）主诉与现病史

主诉：手足进行性增大2年，加重伴双侧颞部头痛6个月。

现病史：患者2年前无明显诱因出现双手、双足缓慢增大，初期未重视，后发现原有37码鞋子需更换为39码，日常佩戴的棉质手套无法贴合手掌；同时伴随面容逐渐变化，表现为前额变宽、下颌前突、鼻唇增厚，同事提醒“样子和以前不一样”后察觉异常。6个月前开始出现双侧颞部持续性胀痛，疼痛程度波动于4-6分（采用NRS疼痛评分法），劳累后疼痛加剧，休息后可缓解至3-4分，偶伴视物模糊，无恶心呕吐、肢体抽搐、意识障碍等症状。

曾于当地医院就诊，头颅CT提示“垂体略饱满”，未进一步检查及治疗。为明确诊治来我院，门诊查血清生长激素（GH）8.2ng/mL（正常参考值0.03-2.47ng/mL），以“垂体生长激素微腺瘤？”收入神经外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠受头痛影响较前变差（每晚睡眠5-6小时），大小便正常，体重近1年增加5kg（现体重72kg，身高162cm，BMI27.4kg/m2）。

（三）既往史与家族史

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划完成，末次接种流感疫苗时间为2024年10月。

家族史：父母健在（父亲60岁，母亲58岁），无类似疾病史；无遗传病（如遗传性垂体瘤综合征）、传染病史；患者为独生女，儿子身体健康，无相关疾病表现。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下），生命体征平稳。

一般状况：神志清楚，精神尚可，语言表达流利；身高162cm，体重72kg，BMI27.4kg/m2（超重）；体型匀称，呈“肢端肥大症面容”，前额隆起，下颌前突，鼻宽唇厚，牙齿稀疏，双侧下颌关节活动正常。

皮肤黏膜：全身皮肤粗糙、干燥，无黄染、皮疹及出血点；手掌、足底皮肤增厚，指（趾）甲变厚、有光泽；毛发分布均匀，无脱落或增多。

头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；视力粗测左眼1.0，右眼0.8，视野检查（手动法）未见颞侧偏盲或其他缺损；外耳道清洁，乳突无压痛；鼻腔通畅，无分泌物，鼻外形增大；口唇增厚，口腔黏膜光滑，伸舌居中，牙龈无肿胀、出血。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音；气管居中，无偏移。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分；无腹部包块。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形；双手掌宽11cm，双手指节增粗（尤以掌指关节明显），双足长25cm，足背增厚；四肢活动自如，无肌力、肌张力异常；双下肢无水肿，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出。

（五）辅助检查

血清激素水平（2025年3月10日，我院门诊）：

生长激素（GH）：8.2ng/mL（正常0.03-2.47ng/mL），显著升高；

胰岛素样生长因子-1（IGF-1）：586ng/mL（正常116-358ng/mL），升高；

促甲状腺激素（TSH）：2.3mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），正常；

游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：4.1pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），正常；

游离甲状腺素（FT4）：15.2pmol/L（正常12-22pmol/L），正常；

促肾上腺皮质激素（ACTH）：28pg/mL（正常7.2-63.3pg/mL），正常；

皮质醇（8am）：22μg/dL（正常6-23μg/dL），正常；

催乳素（PRL）：18ng/mL（正常5.18-26.53ng/mL），正常；

促黄体生成素（LH）：3.5IU/L（正常1.8-11.78IU/L），正常；

促卵泡生成素（FSH）：4.2IU/L（正常2.57-16.69IU/L），正常；

雌