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再生障碍性贫血感染防控查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，汉族，已婚，农民，于2025年X月X日因“发热伴咳嗽、咳痰3天，加重1天”入院。患者2年前因“面色苍白、乏力1个月”就诊于上级医院，经骨髓穿刺检查确诊为“非重型再生障碍性贫血”，长期规律口服环孢素软胶囊（150mg/次，每日2次）、司坦唑醇片（2mg/次，每日3次）治疗，定期复查血常规，病情控制尚可。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。

（二）现病史

患者入院前3天无明显诱因出现发热，最高体温39.1℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约10-15mL/日，无咯血、胸痛，活动后出现轻度气促，休息后可缓解。自行口服“对乙酰氨基酚片”退热，体温可暂时降至37.8℃左右，但反复发作。入院前1天上述症状加重，体温持续波动在38.5-39.3℃，咳嗽频繁，咳痰量增多至20-30mL/日，伴明显乏力、食欲减退，进食量仅为平时的1/2，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数（WBC）1.2×10?/L，中性粒细胞计数（N）0.4×10?/L，血红蛋白（Hb）65g/L，血小板计数（PLT）20×10?/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）2.1ng/mL；胸部CT示“双肺下叶斑片状高密度影，考虑炎症”。为进一步治疗，以“再生障碍性贫血、肺部感染”收入我科。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，口唇略苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，呼吸音稍粗。

消化系统：口唇无发绀，口腔黏膜可见2处大小约0.3cm×0.4cm的椭圆形溃疡，表面覆白色假膜，触之疼痛明显；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

泌尿系统：外阴及肛周皮肤清洁，无红肿、破损，尿道口无异常分泌物。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢活动自如，无水肿。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：WBC1.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），N0.4×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），淋巴细胞计数（L）0.7×10?/L（参考值0.8-4×10?/L），Hb65g/L（参考值115-150g/L），PLT20×10?/L（参考值100-300×10?/L），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5%-1.5%）。

炎症指标：CRP85mg/L（参考值0-10mg/L），PCT2.1ng/mL（参考值0-0.5ng/mL），血沉（ESR）65mm/h（参考值0-20mm/h）。

生化检查：血清白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Cr）68μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

病原学检查：入院当日采集血培养（需氧+厌氧），目前结果待回报；口腔分泌物涂片+培养示“白色念珠菌阳性”；痰涂片示“可见革兰阴性杆菌，少量革兰阳性球菌”，痰培养结果待回报。

影像学检查：胸部CT（入院当日）示“双肺下叶见多发斑片状、片絮状高密度影，边界模糊，考虑细菌性肺炎；双肺野透亮度尚可，无明显胸腔积液及气胸征象”。

二、护理问题与诊断

（一）有感染加重的风险

诊断依据：患者确诊再生障碍性贫血2年，入院时血常规示WBC1.2×10?/L、N0.4×10?/L，中性粒细胞缺乏（＜0.5×10?/L），机体免疫功能显著低下；口腔分泌物培养示白色念珠菌阳性，存在局部真菌感染；胸部CT提示肺部感染，伴发热、咳嗽、咳痰症状，CRP、PCT等炎症指标明显升高，均为感染加重的高危因素。

关联因素：再生障碍性贫血导致的全血细胞减少（尤其白细胞及中性粒细胞缺乏）、免疫抑制剂（环孢素）长期使用导致免疫功能抑制、口腔黏膜溃疡形成局部创面、肺部感染未有效控制。

（二）体温过高

诊断依据：患者入院时体温38.9℃，入院前3天体温最高达39.1℃，伴乏力、食欲减退；胸部CT