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原发性血小板增多症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于2024年5月12日因“发现血小板升高3个月，伴头晕1周”入院。患者既往有原发性高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mg/次、每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史；个人史无吸烟、饮酒史，长期规律作息，饮食偏咸；家族史中无血液系统疾病及遗传性疾病史。

（二）现病史

患者3个月前常规体检时发现血小板计数890×10?/L（参考值100-300×10?/L），当时无头晕、头痛、皮肤出血、肢体麻木等不适，未予重视，未进一步检查及治疗。1周前无明显诱因出现间断性头晕，呈昏沉感，活动后加重，休息后可缓解，无恶心、呕吐，无视物模糊，无肢体无力或麻木，未自行服药。5月11日于社区医院复查血常规，提示血小板计数1250×10?/L，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“血小板增多原因待查”收入血液内科。入院时患者精神尚可，食欲、睡眠正常，二便正常，近1个月体重无明显变化。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，体位自主，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，右侧小腿前侧可见1处直径约0.5cm陈旧性瘀斑（患者自述为1个月前碰撞所致，已无疼痛），无新发出血点、牙龈出血或鼻出血；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无出血，鼻窦无压痛；口唇无发绀，牙龈无肿胀、出血，口腔黏膜光滑，伸舌居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2024年5月12日，入院当日）：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20-40%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数1250×10?/L（参考值100-300×10?/L），血小板压积0.68%（参考值0.11-0.28%）。

骨髓穿刺检查（2024年5月13日）：骨髓增生活跃，粒系占58%，各阶段比例及形态大致正常；红系占22%，以中晚幼红细胞为主，形态无异常；巨核细胞系统明显增生，全片共见巨核细胞120个（参考值7-35个/片），以成熟型巨核细胞为主，胞体大小不一，部分胞浆量丰富，血小板呈簇状分布，符合原发性血小板增多症骨髓象改变。

生化检查（2024年5月12日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），总胆固醇5.2mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质及血糖均在正常范围。

凝血功能（2024年5月12日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能指标正常。

影像学检查（2024年5月13日）：头颅CT未见明显异常（排除颅内出血或梗死）；腹部超声提示肝脾未见肿大（排除脾功能异常所致血小