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再生障碍性贫血出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为小学教师，无吸烟、饮酒史，否认长期接触化学物质、辐射史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史，家族中无血液系统疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者因“双下肢皮肤瘀斑伴牙龈出血1周，间断鼻出血2天，头晕乏力加重1天”于202X年X月X日入院。患者1周前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑，直径约0.5-2cm，呈紫红色，无明显疼痛、瘙痒，同时发现刷牙时牙龈出血，出血量少，可自行停止，未予重视。2天前无明显诱因出现鼻出血，每次出血量约5-10ml，低头按压鼻翼10-15分钟后可止血，每日发作1-2次。1天前自觉头晕、乏力症状明显加重，活动后出现心悸、气短，无法正常行走，遂至我院急诊就诊，急诊查血常规示：白细胞2.1×10?/L，中性粒细胞1.0×10?/L，淋巴细胞0.9×10?/L，血红蛋白65g/L，血小板12×10?/L，红细胞压积20.3%，平均红细胞体积88fl，平均红细胞血红蛋白量24pg，平均红细胞血红蛋白浓度272g/L；凝血功能示：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原2.3g/L（参考值2-4g/L）；急诊以“全血细胞减少原因待查：再生障碍性贫血？”收入我科。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，双下肢可见散在紫红色瘀斑，部分融合成片，最大约3cm×4cm，无皮肤黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣；双侧眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔黏膜湿润，右侧鼻腔可见陈旧性血迹，无活动性出血，口唇苍白，牙龈轻度肿胀，未见活动性出血，口腔黏膜无溃疡、出血点；颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞2.0×10?/L，中性粒细胞0.9×10?/L，淋巴细胞0.8×10?/L，单核细胞0.2×10?/L，嗜酸性粒细胞0.1×10?/L，血红蛋白63g/L，血小板10×10?/L，红细胞压积19.8%，网织红细胞百分比0.3%（参考值0.5%-1.5%），网织红细胞计数12×10?/L（参考值24-84×10?/L）。

骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生极度低下，粒系增生明显受抑，仅见少量成熟粒细胞，比例15%（参考值40%-60%），未见原始、早幼粒细胞；红系增生受抑，以中晚幼红细胞为主，比例8%（参考值20%-25%），可见个别晚幼红细胞呈炭核样改变；巨核细胞全片未见，血小板罕见；淋巴细胞比例增高，占75%（参考值20%-25%），以成熟淋巴细胞为主；浆细胞、网状细胞比例轻度增高，未见异常细胞及寄生虫；骨髓小粒空虚，以非造血细胞为主。

骨髓活检（入院第3天）：骨髓组织增生极度低下，造血组织面积10%，主要为脂肪组织、纤维组织及非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织细胞），未见巨核细胞，造血细胞呈散在分布，以少量粒系、红系晚期细胞为主，无异常细胞浸润。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素10.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-428μmol/L），白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-35g/L）。

病毒学检查（入院第2天）：乙肝病毒表面抗原阴性，乙肝病毒表面抗体阳性，乙肝病毒e抗原阴性，乙肝病毒e抗体阴性，乙肝病毒核心抗体阴性；丙肝病毒抗体阴性；人类免疫缺陷