营养性骨病（维生素D缺乏性骨软化症）营养干预个案护理.docxVIP

营养性骨病（维生素D缺乏性骨软化症）营养干预个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，68岁，汉族，丧偶，农民，现居住于某县农村，育有1子1女，子女均在外务工，日常独自居住。患者文化程度为小学，经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销及子女补贴。入院时间为202X年X月X日，入院科室为骨科。

（二）主诉与现病史

患者主诉“腰背部疼痛3个月，加重1周”入院。3个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，无夜间痛醒，未予重视，未进行特殊治疗。1周前患者弯腰拾物时腰背部疼痛突然加重，呈刺痛，休息后缓解不明显，无法长时间站立或行走，日常穿衣、洗漱等活动需他人协助，无下肢麻木、无力，无发热、盗汗，无体重明显下降，无恶心、呕吐等不适。为求进一步诊治，由子女陪同至我院就诊，门诊行腰椎X线片检查示“腰椎骨质密度减低，腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体轻度压缩性改变”，门诊以“腰椎退行性病变？营养性骨病？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有“原发性高血压”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”，血压控制在130-140/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。

个人史：患者长期居住农村，日常以家务劳动为主，近5年来因膝关节疼痛（未诊治）减少外出活动，平均每日户外活动时间不足1小时，且多在屋檐下活动，日晒时间极少。饮食方面，患者饮食清淡，以米面、蔬菜为主，每日主食摄入量约300g，蔬菜约200g，肉类（以猪肉为主）约50g，每周食用鸡蛋2-3个，几乎不喝牛奶、豆浆，不食用鱼虾、坚果等食物，饮水约1500ml/日，无吸烟、饮酒史，睡眠质量一般，每晚睡眠时间约6小时，易醒。

家族史：无遗传性疾病史，无营养性骨病、骨质疏松症家族史。

（四）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高152cm，体重48kg，体重指数（BMI）20.9kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），神志清楚，精神尚可，步入病房（需家属搀扶），查体合作。患者自述近1年身高较年轻时缩短约3cm，无明显体重变化。

专科评估：脊柱生理曲度变直，腰椎棘突旁（L3-L5）压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛；胸廓无畸形，肋骨无压痛；四肢无畸形，膝关节轻度肿胀，活动轻度受限（屈伸范围10°-120°），其余关节活动正常；双下肢无水肿，感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。直腿抬高试验（-），“4”字试验（-）。

其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

（五）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L（正常范围110-150g/L），血小板230×10?/L，均正常。血生化：血清总钙2.05mmol/L（正常范围2.20-2.70mmol/L），血清磷1.15mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L），血清碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常范围40-150U/L），血清25-羟维生素D（25-OH-VD）12ng/ml（正常范围20-50ng/ml，12ng/ml为严重缺乏），血清肌酐、尿素氮、肝功能、血糖均正常。甲状旁腺激素（PTH）65pg/ml（正常范围15-65pg/ml，处于正常上限）。

影像学检查：腰椎X线片（202X年X月X日，门诊）：腰椎椎体骨质密度普遍性减低，骨小梁稀疏、模糊，腰椎生理曲度变直，L3、L4椎体轻度压缩性改变（椎体高度较相邻椎体降低约1/5），椎间隙未见明显狭窄，未见骨质破坏。

骨密度检查：入院后第3天行双能X线骨密度仪（DXA）检查，结果示：腰椎（L1-L4）骨密度T值为-2.8（正常范围T值≥-1.0，-2.5T值-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松），股骨颈骨密度T值为-2.6，符合“骨质疏松症”诊断；结合血清25-OH-VD严重缺乏、血钙降低、ALP升高，排除其他继发性骨病（如甲状旁腺功能亢进、肾性骨病等）后，明确诊断为“维生素D缺乏性骨软化症合并骨质疏松症”。

二、护理问题与诊断

根据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢