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永存动脉干矫治术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿，男，3岁，体重12kg，籍贯河南省郑州市，无过敏史，无传染病史，预防接种按国家计划完成。父母均健康，非近亲结婚，否认家族先天性心脏病史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音3年，活动后气促1月。

现病史：患儿出生后1个月常规体检时，医生听诊发现心脏杂音，建议进一步检查；1岁时于当地医院行超声心动图检查，提示“永存动脉干（TypeⅠ型）、肺动脉瓣狭窄”，当时患儿无明显症状，生长发育基本正常，医生建议定期随访观察。1个月前，患儿出现活动后气促，表现为跑50米后需停下休息，伴多汗，夜间无阵发性呼吸困难，无发绀、晕厥，日常进食量无明显减少，但体重增长缓慢（近1个月增长0.2kg）。为求手术治疗，家属带患儿来我院心内科就诊，门诊以“先天性心脏病：永存动脉干（TypeⅠ型）、肺动脉瓣狭窄”收入院。

（三）既往史与体格检查

既往史：无肺炎、心力衰竭病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，上肢血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）94%（空气下）。神志清楚，精神状态良好，无发绀及杵状指（趾）；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm，心界向左扩大；心率118次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，传导广泛，肺动脉第二心音（P?）减弱；腹平软，肝肋下1.5cm，质地柔软，边缘锐利，脾未触及；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

（四）辅助检查

超声心动图（入院第2天）：永存动脉干TypeⅠ型，动脉干瓣膜轻度反流，肺动脉起源于动脉干左侧，肺动脉瓣狭窄（跨瓣压差35mmHg）；左心室舒张末期内径38mm（同龄儿童正常参考值28-35mm），左室射血分数（LVEF）58%；右心室前后径22mm（同龄儿童正常参考值15-20mm），右室壁厚度5mm（正常参考值3-4mm）；房间隔完整，室间隔完整。

心电图（入院第1天）：窦性心动过速，心率116次/分，左室高电压（V?导联R波=3.2mV，超过正常上限2.5mV），ST-T段无异常改变。

胸部X线片（入院第1天）：心影增大，心胸比0.58（正常参考值0.5），肺血管纹理增多，肺门影增浓，无胸腔积液及气胸。

实验室检查（入院第1天）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L（均在正常范围）；

生化指标：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶35U/L，血尿素氮4.2mmol/L，血肌酐35μmol/L，血钾4.3mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（肝肾功能、电解质正常）；

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，国际标准化比值（INR）1.05（均在正常范围）。

（五）手术情况

患儿入院第5天在全身麻醉、体外循环下接受“永存动脉干矫治术+肺动脉瓣成形术”。手术历时4小时30分钟，体外循环时间1小时50分钟，主动脉阻断时间1小时10分钟。术中出血量约50ml，输注红细胞悬液50ml、新鲜冰冻血浆50ml。术后带气管插管返回心脏重症监护室（CICU），予呼吸机辅助通气、心电监护、中心静脉压监测，留置胸腔闭式引流管、尿管、右颈内静脉导管。

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少

与手术创伤致心肌收缩力下降、体外循环后血管阻力变化、血容量不足有关。

依据：术后患儿心率波动于120-135次/分（正常范围90-110次/分），上肢血压75-82/50-55mmHg（正常范围80-95/50-65mmHg），尿量0.8-1.0ml/(kg?h)（正常范围1-2ml/(kg?h)），肢端稍凉，毛细血管充盈时间3秒（正常2秒）。

（二）气体交换受损

与术后肺不张、胸腔积液、呼吸机辅助通气相关。

依据：术后呼吸机参数设置为吸入氧浓度（FiO?）40%、呼气末正压（PEEP）5cmH?O，SpO?维持在92-94%；胸部X线片（术后6小时）提示右肺下叶少量肺不张；患儿自主呼吸较弱，暂时无法脱离呼吸机。

（三）有感染的风险

与手术切口、有创管道（气管插管、胸腔闭式引流管、尿管、中心静脉导管）留置、术后机体抵抗力下降有关。

依据：术后患儿切口敷料有少量淡红色渗血；血常规（术后12小时）示白细胞计数7.5×10?/L（较入院时轻度