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原发性开角型青光眼个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“双眼视物模糊伴眼胀3个月，加重1周”入院。患者已婚，育有1女，女儿体健，家庭支持良好。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，属超重范围。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（患者有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-150/85-95mmHg）。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，傍晚时分症状更明显，伴轻微眼胀，休息后症状可缓解，未引起重视，未到医院就诊。1周前患者眼胀症状加重，伴双侧颞部头痛，夜间偶出现看灯时“彩虹样”光晕（虹视），无恶心、呕吐，无眼红、畏光、流泪。2025年3月9日前往我院眼科门诊就诊，门诊测双眼眼压：右眼28mmHg，左眼30mmHg（正常参考值10-21mmHg）；查双眼视力：右眼远视力0.4、近视力0.6，左眼远视力0.3、近视力0.5；眼底检查示双眼视盘杯盘比（C/D）增大，右眼C/D=0.7，左眼C/D=0.8（正常参考值＜0.3）；视野检查示双眼鼻侧视野缺损，右眼平均缺损值（MD）-6.2dB，左眼MD-7.5dB；房角镜检查示双眼房角开放，小梁网色素沉着（Ⅱ级）。门诊以“双眼原发性开角型青光眼”收入院，患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠因眼胀、头痛受影响，每晚睡眠时间约4小时，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；退休前为教师，长期近距离用眼，用眼习惯良好；否认长期接触有毒有害物质史。

家族史：父亲患有“青光眼”（具体类型不详），母亲体健，女儿无眼部疾病史，家族中无其他遗传性疾病史。

（四）身体评估

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

眼部专科评估：

（1）视力：右眼远视力0.4（矫正后0.5），近视力0.6（矫正后0.7）；左眼远视力0.3（矫正后0.4），近视力0.5（矫正后0.6）。

（2）眼压：右眼28mmHg，左眼30mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）结膜：双眼结膜无充血，球结膜无水肿，无滤泡、乳头增生。

（4）角膜：双眼角膜透明，角膜厚度右眼520μm，左眼515μm（正常参考值500-550μm），无水肿、混浊，角膜后沉着物（-）。

（5）前房：双眼前房深度正常（轴深3.5mm），房水清澈，无闪辉（-），无浮游体（-）。

（6）虹膜：双眼虹膜色泽正常，纹理清晰，无粘连，无新生血管。

（7）瞳孔：双眼瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常，无相对性传入性瞳孔障碍。

（8）晶状体：双眼晶状体轻度混浊（皮质型，Ⅰ级），位置正常。

（9）玻璃体：双眼玻璃体轻度混浊，无增殖、牵拉。

（10）眼底：双眼视盘边界清晰，颜色变淡（右眼视盘颞侧淡白，左眼视盘弥漫性淡白），C/D值右眼0.7，左眼0.8，杯底可见筛孔样改变，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反射可见。

（五）辅助检查

光学相干断层扫描（OCT）：双眼视神经纤维层（RNFL）厚度测量，右眼上方RNFL厚度25μm，下方28μm，鼻侧32μm，颞侧26μm；左眼上方RNFL厚度23μm，下方25μm，鼻侧30μm，颞侧24μm（正常参考值：上方50-100μm，下方55-105μm，鼻侧40-80μm，颞侧45-90μm），提示双眼视神经纤维层变薄，以上下方明显。

视野检查（Humphrey视野计）：双眼鼻侧视野缺损，右眼MD-6.2dB，模式标准差（PSD）4.8dB；左眼MD-7.5dB，PSD5.2dB，提示双眼视野损害，左眼损害较右眼明显。

房角镜检查：双眼房角开放（静态下可见全部小梁