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支气管扩张体位引流效果查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张XX，女性，52岁，已婚，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰12年，加重伴气促3天”于202X年X月X日入院。既往有慢性支气管炎病史8年，无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病；否认药物及食物过敏史；无吸烟饮酒史；家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者12年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初始痰量约30-50ml/日，呈白色黏液状，受凉后症状加重。6年前在当地医院行胸部CT检查，诊断为“支气管扩张症”，此后病情反复发作，每年急性加重2-4次，需住院抗感染治疗。3天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状明显加重，痰量增至120-150ml/日，呈黄绿色脓性，伴胸闷、活动后气促，步行50米即需休息，夜间可平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。自行口服“头孢克洛胶囊”2天，症状无缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“支气管扩张症急性加重”收入呼吸内科。

（三）体格检查

入院时体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸23次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度91%（未吸氧状态）。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻道通畅，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，左肺下叶呼吸动度减弱，左肺下叶叩诊呈浊音，听诊左肺下叶可闻及大量湿性啰音，右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比83%，淋巴细胞百分比14%，血红蛋白128g/L，血小板计数245×10?/L，C反应蛋白（CRP）42mg/L，降钙素原（PCT）0.4ng/ml。

痰培养+药敏（入院第2天）：培养出铜绿假单胞菌，对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感，对头孢呋辛、左氧氟沙星耐药。

胸部CT（入院当日）：胸廓对称，左肺下叶基底段支气管呈囊状、柱状扩张，支气管壁增厚，周围肺组织可见斑片状高密度影，提示炎症浸润；右肺各叶支气管走行自然，未见扩张及狭窄，肺组织内未见明显异常密度影；纵隔居中，心影大小形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液征象。

肺功能检查（入院第3天）：用力肺活量（FVC）2.6L，占预计值75%；第1秒用力呼气容积（FEV1）1.5L，占预计值55%；FEV1/FVC57.7%，提示中度阻塞性通气功能障碍，小气道功能减退。

动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.39，PaO265mmHg，PaCO243mmHg，HCO3-25mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示轻度低氧血症，无呼吸性酸中毒或碱中毒。

（五）体位引流前评估

呼吸道症状评估：患者咳嗽呈阵发性，夜间咳嗽频率增加；咳痰量每日120-150ml，黄绿色脓性痰，痰液黏稠，咳出费力，痰分层试验阳性（上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓液）；活动后气促明显，改良英国医学研究委员会（MMRC）呼吸困难量表评分3级（平地快步行走或爬缓坡时出现气短，需停下休息）。

体位耐受度评估：患者可自主翻身、坐起，但取头低足高位时诉头晕、腰背部酸痛，持续3分钟后症状稍有缓解，无恶心、心慌、视物模糊等不适；体位变换后脉搏波动范围为88-95次/分，血压波动范围为130-135/85-90mmHg，生命体征相对稳定。

认知与配合度评估：患者文化程度为大专，对支气管扩张症的疾病知识有一定了解，但对体位引流的具体操作、最佳时间及注意事项认知不足，担心体位引流会加重气促症状，初期配合意愿较差，经医护人员耐心解释后同意尝试。

二、护理问题与诊断

依据患者的临床资料及评估结果，结合北美护理诊断协会（NANDA-I）护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）清理呼吸道无效与支气管扩张致气道分泌物黏稠、量多，体位引流方法不当，有效咳嗽能力不足有关

患者咳嗽频繁但痰液排出困难，每日痰量超120ml，左肺下叶可闻及大量湿性啰音；肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，气道通气受阻；动脉血气分析显示轻度低氧血症，均提示气道分泌物潴留，呼吸道清理效果不佳。

（二）气体交换受损与肺组织炎症浸润、支气管扩张导致肺通气/血流比例失调，气道分泌物阻塞引起局部肺组织通气不