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谵妄患者非药物镇静个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某某，性别：男，年龄：78岁，婚姻状况：已婚，民族：汉族，职业：退休工人，住院号：2025XXXX，入院时间：2025年X月X日，入院科室：呼吸与危重症医学科，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、谵妄、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，量约50ml/d，伴胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧。3天前患者出现意识模糊，胡言乱语，夜间躁动明显，频繁试图拔除输液管及吸氧管，家属无法安抚，遂送至我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L，BE+2.5mmol/L；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白120g/L，血小板210×10?/L；胸部CT示双肺下叶斑片状高密度影，考虑炎症改变；急诊以“AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭、谵妄”收入院。

入院时患者仍躁动不安，呼之能应但回答不切题，诉“看到房间里有很多虫子在爬”“有人要抓我”，拒绝配合治疗，家属诉患者近3天进食量明显减少，每日仅摄入少量流质，夜间几乎无法入睡，白天短暂昏睡，醒后仍躁动。

（三）既往史与个人史

患者有COPD病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/d），近2年因急性加重住院2次；高血压病病史15年，长期口服硝苯地平控释片（30mg/次，1次/d），血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/d），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，日常生活可部分自理，入院前可在家属协助下缓慢行走。

（四）入院查体

体温37.8℃，脉搏102次/min，呼吸26次/min，血压155/95mmHg，血氧饱和度（鼻导管吸氧3L/min）88%。神志模糊，谵妄状态，急性病容，体型消瘦，身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，可闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界无扩大，心率102次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/min。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：入院当日查空腹血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐95μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸350μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；白蛋白30g/L，前白蛋白180mg/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

影像学检查：胸部CT（入院当日）：双肺透亮度增加，双肺下叶见斑片状、条索状高密度影，边界模糊，双肺门不大，纵隔居中，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。头颅CT（入院当日）：脑实质密度普遍减低，考虑脑萎缩，未见明显出血、梗死灶。

肺功能检查（病情稳定后第7天）：FEV?/FVC=52%，FEV?占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。

（六）专科评估

谵妄评估：采用意识模糊评估法（CAM-ICU），患者急性起病（3天内出现意识改变），意识状态波动（白天昏睡、夜间躁动），注意力不集中（无法持续回答1个问题，易被外界声音干扰），思维混乱（胡言乱语、存在幻觉），CAM-ICU评分阳性，确诊谵妄。

躁动程度评估：采用Richmond躁动-镇静量表（RASS），入院时患者频繁挣扎、试图拔除医疗管路，需2人约束才能配合治疗，RASS评分+3分（明显躁动，有攻击性）。

睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）简