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再生障碍性贫血心理个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女，16岁，汉族，高三学生，住院号2025031208，于2025年3月12日因“乏力、面色苍白2月，牙龈出血1月”入院。患者为独生子女，家庭经济状况中等，父母均为企业职员，对疾病认知程度较低，家庭支持意愿强。患者既往无慢性病史、手术史及药物过敏史，否认长期接触化学物质、辐射史，无家族血液病史。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴面色苍白，未予重视；1个月前出现牙龈自发性出血，刷牙时明显，月经量较前增多（经期延长至7-8天，经量约平时2倍），无皮肤瘀斑、鼻出血及黑便。当地医院查血常规示：白细胞2.3×10?/L，红细胞2.6×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板18×10?/L，提示“全血细胞减少”，为进一步诊治转入我院。门诊复查血常规：白细胞2.1×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞绝对值1.0×10?/L（正常参考值2-7.5×10?/L），红细胞2.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白82g/L（正常参考值115-150g/L），血小板15×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）；网织红细胞百分比0.5%（正常参考值0.5%-1.5%）；骨髓穿刺检查示：骨髓增生极度低下，粒系占28%（正常参考值40%-60%），红系占15%（正常参考值20%-25%），巨核系全片见2个原始巨核细胞，淋巴细胞占55%（正常参考值20%-25%），浆细胞、网状细胞比例增高，提示“再生障碍性贫血（非重型）”，门诊以“再生障碍性贫血”收入血液内科。

（三）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高162cm，体重48kg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，口唇淡红，甲床苍白；皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点，牙龈轻度肿胀，无活动性出血；浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

心理状态评估：采用症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估。SCL-90总分168分（常模≤160分），焦虑因子分2.8（常模≤2.0），抑郁因子分2.6（常模≤2.0），人际关系敏感因子分2.2（常模≤2.0）；SAS标准分58分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑）；SDS标准分56分（53-62分为轻度抑郁）。患者自述“总担心血小板上不来会大出血，高三学习紧，怕耽误高考”，住院期间情绪低落，不愿主动与医护人员、家属交流，独处时频繁擦拭眼泪，入睡困难（每晚需3-4小时才能入睡，易醒），对以往喜爱的画画活动失去兴趣。

社会支持评估：患者父母因担心病情常表现出焦虑，对疾病治疗方案及预后存在诸多疑问，如“这个病能不能治好？会不会影响孩子以后生活？”；患者所在学校未开展针对性学业支持，同班同学仅2人通过微信问候，患者担心“同学知道病情后会疏远自己”；家庭经济虽无明显压力，但父母因陪护需频繁请假，存在隐性负担。

二、护理问题与诊断

（一）心理层面

焦虑：与担心疾病预后（出血、感染风险）、学业中断（高三升学压力）有关。依据：SAS标准分58分，患者自述“一想到血小板低就心慌”，入睡困难，对治疗方案持怀疑态度。

抑郁：与疾病迁延不愈、自我形象担忧（担心药物副作用影响外貌）、社交退缩有关。依据：SDS标准分56分，患者情绪低落，对兴趣活动丧失热情，不愿与人沟通，存在自我否定（“觉得自己是家里的负担”）。

恐惧：与骨髓穿刺等有创操作、担心病情进展为重型再障有关。依据：患者得知需再次行骨髓穿刺时出现手抖、出汗，拒绝配合检查，反复询问“穿刺会不会很疼？会不会加重病情？”。

（二）生理层面

有出血的风险：与血小板计数减少（15×10?/L）有关。依据：患者既往有牙龈出血、月经量增多史，血小板计数低于出血风险阈值（＜20×10?/L）。

有感染的风险：与白细胞计数减少（2.1×10?/L）、中性粒细胞绝对值降低（1.0×10?/L）有关。依据：白细胞及中性粒细胞计数低于正常范围，机体免疫功能下降，易发生呼吸道、口腔黏膜感染。

活动无耐力：与贫血（血红蛋白82g/L）导致组织供氧不足有关。依据：患者活动后出现心慌、乏力，休息后缓解，日常生活活动（如穿衣、