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真菌性肺炎病灶引流个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，于202X年X月X日因“反复发热、咳嗽、咳痰10天，加重伴呼吸困难2天”入院。主诉：发热10天，咳嗽咳痰伴呼吸困难2天。既往史：2型糖尿病5年，长期口服“二甲双胍片0.5g，每日3次”，空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；无高血压、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；吸烟20年，每日10支，未戒烟。个人史：生于原籍，无疫区旅居史，已婚，育有1子，家人体健。家族史：父亲患2型糖尿病，母亲体健，无遗传性疾病史。

（二）现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳白色黏稠痰，量约30ml/日，无咯血、胸痛，自行口服“阿莫西林胶囊0.5g，每日3次”治疗5天，症状无缓解。2天前上述症状加重，咳嗽频率增加（每小时发作3-4次），痰液黏稠度升高、不易咳出，量增至50ml/日，伴活动后呼吸困难（步行20米即需休息），休息后稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治来院，急诊查胸部CT示“右肺下叶斑片状高密度影，伴支气管扩张，考虑感染性病变”，以“肺炎”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2（偏瘦）。意识清楚，精神萎靡，急性病容，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，右肺下叶听诊可闻及中量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标（入院当日）：C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

血糖相关（入院当日）：空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%（正常参考值4-6%）。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。

痰培养+药敏（入院第2天）：白色念珠菌生长，对氟康唑敏感，对伊曲康唑中度敏感。

胸部CT（入院当日）：右肺下叶见斑片状、条索状高密度影，边界模糊，内见支气管充气征，伴局部支气管扩张（管径约1.5cm），双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，无胸腔积液。

动脉血气分析（入院当日，吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?68mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常参考值35-45mmHg），SaO?89%（正常参考值95-100%），提示轻度低氧血症。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺部真菌感染导致肺组织炎症、渗出，影响气体弥散有关。依据：患者活动后呼吸困难（步行20米需休息），动脉血气分析示PaO?68mmHg、SaO?89%（吸氧2L/min下），右肺下叶闻及中量湿性啰音。

（二）清理呼吸道无效

与真菌性肺炎导致痰液黏稠、量多（50ml/日），患者咳嗽无力，支气管扩张影响痰液排出有关。依据：患者阵发性咳嗽（每小时3-4次），痰液呈白色黏稠状、不易咳出，胸部CT示右肺下叶支气管扩张，肺部听诊闻及湿性啰音。

（三）体温过高

与肺部真菌感染释放毒素，引起机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP（65mg/L）、PCT（0.8ng/ml）高于正常范围。

（四）营养失调：低于机体需要量

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