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重度抑郁症合并焦虑个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，45岁，中学语文教师，于202X年X月X日因“情绪低落、兴趣减退6个月，加重伴焦虑、自杀念头1周”入院。患者身高160cm，体重52kg（入院前3个月体重下降5kg，发病前体重57kg）；有高血压病史3年，最高血压150/90mmHg，规律服用缬沙坦80mg/d，入院时血压135/85mmHg，血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前因所带班级学生成绩下滑、校级评比落后，逐渐出现情绪低落，对以往喜爱的阅读、养花活动失去兴趣，夜间入睡困难（需1-2小时入睡），凌晨3-4点早醒且醒后难以复睡；白天精神萎靡，注意力不集中，备课效率显著下降，自觉“教学能力变差，是学校的累赘”，偶有“活着没意思”的想法，但无具体自杀计划。1个月前在当地医院就诊，诊断为“中度抑郁症”，予舍曲林50mg/d口服，患者服药2周后自觉症状无改善，自行停药。

1周前患者母亲因“脑梗死”住院治疗，患者情绪进一步恶化，出现明显焦虑症状：坐立不安、频繁胸闷、心慌，每日发作3-4次，每次持续10-15分钟，发作时自测心率95-100次/分、血压140-145/85-90mmHg；自杀念头频繁出现，曾计划“用家中窗帘绳上吊”，被丈夫发现后及时阻止，为进一步治疗送至我院，门诊以“重度抑郁症合并焦虑状态”收入精神科病房。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：除高血压外，无其他重大躯体疾病史；无手术、输血史。

个人史：足月顺产，生长发育正常，大学本科学历，从事教师工作20年，工作认真负责，性格内向、追求完美。已婚，育有1子（18岁，外地读大学），夫妻关系尚可但日常沟通较少；父亲因胃癌已故，母亲患高血压、2型糖尿病，姐姐确诊“广泛性焦虑障碍”5年，目前规律服用艾司西酞普兰治疗。

家族史：姐姐患焦虑障碍，无其他精神疾病家族史。

（四）入院评估

生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。

实验室检查：血常规（白细胞6.2×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L）、肝肾功能（谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）、电解质（血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L）、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415.2pmol/L）均在正常范围；空腹血糖5.4mmol/L。

影像学检查：头颅CT未见明显异常；发作时心电图示窦性心动过速，无ST-T段改变。

躯体症状：每日进食主食约100g（正常成人每日需200-250g），食欲差，进食后偶有腹胀；夜间入睡需2-3小时，睡眠时间仅3-4小时，凌晨2-3点早醒；偶有头晕、头痛，无恶心呕吐；胸闷、心慌发作时伴出汗、双手震颤。

心理评估

量表评估：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24项）评分32分（重度抑郁，评分标准：≥35分为极重度，20-34分为重度，8-19分为中度，8分为正常）；汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14项）评分28分（重度焦虑，评分标准：≥29分为极重度，21-28分为重度，14-20分为中度，7-13分为轻度，7分为正常）。

自杀风险评估：自杀意念强度4分（1-5分制，5分为极强），有具体自杀计划（用窗帘绳上吊），无自杀行为史，自杀风险等级为“高风险”。

认知功能：数字广度测试（顺向）仅能记住5个数字（正常成人7±2个），注意力集中时间5-10分钟（正常≥20分钟），存在注意力不集中、记忆力下降。

社会评估

家庭支持：丈夫每日来院探望，但沟通多为“你要好好吃药”“别胡思乱想”，缺乏情感支持；儿子每周电话联系1次，对母亲病情了解较少；患者担心母亲住院无人照顾，同时自责“自己生病无法尽孝”，加重心理负担。

社会支持：日常社交圈狭窄，生病后未主动联系朋友，朋友及同事仅知晓其“请假养病”，无探望或关心；学校已准假3个月，同事暂代其工作，患者担心复工后无法胜任教学任务。

经济状况：家庭经济条件中等，医疗费用可全额报销，无经济压力。

二、护理问题与诊断

（一）有自杀的风险

与重度抑郁情绪导致的绝望感、自责自罪观念有关。

依据：患者HAMD评分32分，存在重度抑郁情绪；自述“活着就是拖累家人”，自杀意念强度4分，有具体自杀计划（用窗帘