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职业性尘肺并发气胸个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，52岁，已婚，汉族，煤矿掘进工，工作年限18年（主要从事井下巷道掘进，长期接触煤尘，作业期间未规范佩戴防尘口罩）。主诉“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5年，加重伴右侧胸痛2天”，于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有30年吸烟史，每日吸烟20支，未戒烟；否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量约10-20ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，未予重视。3年前在当地疾控中心诊断为“职业性尘肺壹期”，建议脱离粉尘作业并定期复查，但患者因家庭经济原因继续从事煤矿掘进工作。2天前患者受凉后出现咳嗽加重，痰量增多至30ml/日，呈白色黏痰，伴右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，同时胸闷气促明显加重，日常活动（如穿衣、行走10米）即感呼吸困难，口唇发绀，无发热、咯血、心悸等症状。家属遂陪同患者至我院急诊就诊，急诊完善胸片检查后以“职业性尘肺壹期、右侧自发性气胸”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）82%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，口唇及甲床发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。胸廓不对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右侧语颤减弱，叩诊呈鼓音，左侧叩诊呈清音；听诊右侧呼吸音完全消失，左侧呼吸音粗，双肺可闻及散在细小湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

胸部影像学检查：急诊胸片示双肺野弥漫性分布直径2-3mm小结节影，以双肺中下叶为著（符合职业性尘肺壹期改变）；右侧胸腔可见大量无肺纹理透亮区，肺组织压缩约60%，纵隔轻度向左移位。入院后第2天完善胸部CT检查，结果与胸片一致，未见胸腔积液及肺部占位性病变。

血气分析（未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）48mmHg，碳酸氢根（HCO3-）23mmol/L，剩余碱（BE）-2.1mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、轻度呼吸性酸中毒。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比76.5%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10^9/L；肝肾功能示白蛋白34g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能、电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

肺功能检查：因患者气胸未纠正，暂无法行常规肺功能检查，待气胸治愈后复查。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与职业性尘肺导致肺组织纤维化、右侧气胸致肺组织压缩60%，肺通气/血流比例失调有关。依据：患者胸闷气促明显，呼吸频率28次/分，口唇及甲床发绀，SpO282%（未吸氧），血气分析示PaO255mmHg、PaCO248mmHg，右侧呼吸音消失。

（二）急性疼痛（右侧胸痛）

与气胸导致胸膜牵拉、胸膜腔内压力骤升刺激胸膜神经有关。依据：患者主诉右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，视觉模拟评分（VAS）6分，活动受限，表情痛苦。

（三）清理呼吸道无效

与尘肺致气道黏膜纤毛运动减弱、气道分泌物增多，及胸痛导致患者不敢有效咳嗽有关。依据：患者咳嗽频繁，痰量30ml/日，呈白色黏痰，双肺可闻及散在湿啰音，患者自述“不敢用力咳嗽，一咳就胸口痛”。

（四）焦虑

与对疾病预后不确定、担心气胸治疗效果及长期医疗费用，且需脱离粉尘作业影响家庭收入有关。依据：患者精神紧张，反复询问医护人员“我的肺还能恢复吗？以后还能干活吗？”，夜间睡眠差，入睡时间延长至1-2小时，SAS量表评分65分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏

与缺乏职业性尘肺并发气胸的疾病知识、治疗配合要点及出院后自我护理方法有关。依据：患者不清楚尘肺进展的危害，未掌握有效咳嗽技巧，对胸腔闭式引流管护理知识完全不了解，且入院前仍在接触粉尘作业。

（六）潜在并发症：肺不张、胸腔感染、复发性气胸

依据：患者气胸肺压缩60%，气道分泌物潴留易致肺组织塌陷；胸腔闭式引流术为有创操作，存在感染风险；尘肺患者肺组织弹性减退，气胸复发率较普通人群高30%-50%。

三、