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直肠神经内分泌肿瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为企业行政职员，籍贯为山东省济南市，现居住于济南市历下区。患者于2024年4月15日因“反复便血3个月，加重伴下腹痛1周”入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房，入院诊断为“直肠占位性病变（神经内分泌肿瘤可能）”。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，附着于粪便表面，无黏液及脓液，每次排便均有少量出血，无腹痛、腹胀、腹泻、便秘，无恶心、呕吐，无体重下降，未引起重视，未就医。1周前便血次数增多，每日排便2-3次，每次出血量约5-10ml，同时出现下腹部隐痛，呈持续性，排便后疼痛可稍缓解，无放射痛，伴肛门坠胀感。患者遂于2024年4月10日前往当地社区医院就诊，查大便常规示“红细胞（+++），白细胞（-），潜血试验（+）”，血常规示“血红蛋白125g/L，白细胞6.8×10?/L，血小板230×10?/L”，社区医院建议转诊上级医院。4月12日患者至我院消化内科门诊，行肠镜检查（报告号：CS20240412038），示“距肛缘5cm直肠前壁见一约1.2cm×1.0cm隆起性病变，表面黏膜光滑，质中，触之易出血，病变基底宽，无蒂；余结直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及肿瘤”，于病变处取3块组织活检，病理报告（号：PA20240413062）示“直肠神经内分泌肿瘤，肿瘤细胞呈巢状排列，核分裂象少见”；免疫组化示“Syn（+），CgA（+），CD56（+），Ki-67指数约3%，CK（+），Vimentin（-）”。为进一步治疗，门诊以“直肠神经内分泌肿瘤（G1期）”收入我科。患者自发病以来，食欲正常，睡眠稍差（因腹痛每晚醒1-2次），大小便如上述，体重无明显变化（近3个月体重波动±1kg）。

（三）既往史与个人史

既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜下胆囊切除术，术后恢复良好，无并发症；否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史；日常饮食规律，以清淡为主，每日饮水量约1500ml，每周运动2-3次，每次30分钟（快走或瑜伽）。

家族史：父亲患有“高血压”，母亲体健，儿子体健，否认家族中有肿瘤病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m2；意识清楚，精神尚可，营养中等，面容正常，无贫血貌，体位自主，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性良好；巩膜无黄染，结膜红润，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡。

颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，下腹部轻度压痛（以左下腹为主），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；腹部手术瘢痕（腹腔镜胆囊切除术）长约1cm，愈合良好。

肛门直肠指检：距肛缘5cm直肠前壁可触及一约1.2cm×1.0cm大小的隆起性肿块，质中，表面光滑，活动度可，触之易出血，指套退出时见少量鲜红色血迹。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（2024-04-15，入院时）：血红蛋白123g/L（参考值115-150g/L），白细胞6.5×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），血小板225×10?/L（参考值125-350×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例32%（参考值20%-50%）。

肝肾功能（2024-04-15）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值41-73μmol/L，轻度升高），尿酸320