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职业性尘肺合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，56岁，已婚，育有1子1女，家庭支持良好。职业为煤矿掘进工，工龄28年，主要从事井下巷道掘进作业，作业环境粉尘浓度较高，长期未规范佩戴防尘口罩。患者于2019年因“反复咳嗽、胸闷”就诊，经胸部高分辨率CT（HRCT）、肺功能检查及职业史认定，确诊为“职业性尘肺Ⅱ期（煤工尘肺）”，此后定期在本院呼吸科随访，病情稳定期未规律进行肺功能康复训练。

（二）现病史

患者于入院前10天无明显诱因出现咳嗽加重，起初为干咳，后逐渐出现黄白色黏痰，量约20-30ml/日，偶有痰中带少量血丝；入院前5天出现发热，最高体温38.9℃，以午后及夜间明显，伴畏寒、乏力，活动后胸闷、气促加重，日常步行50米即需休息。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无缓解，且出现夜间不能平卧、食欲下降，遂于2024年X月X日急诊入院。入院时主诉：“咳嗽、咳黄痰10天，发热、胸闷5天，加重1天”。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史。2019年确诊尘肺Ⅱ期后，曾因“肺部感染”住院治疗2次，均好转出院。

个人史：吸烟30年，每日20支，确诊尘肺后减少至每日5支；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，近1年因身体不适戒酒。无疫区旅居史，无传染病接触史。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压136/88mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重52kg（近3个月体重下降5kg），身高172cm，体质指数17.5kg/m2（低于正常范围）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：呼吸急促，呈浅快呼吸模式，肋间隙增宽，呈桶状胸；双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺听诊可闻及散在干啰音，右上肺可闻及湿性啰音（以中细湿啰音为主），未闻及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

循环系统：无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数15.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比7.2%（正常参考值20%-40%），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白106g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数285×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）126mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.1ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

生化检查：血清白蛋白31.5g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白158mg/L（正常参考值200-400mg/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮均在正常范围。

痰培养+药敏（入院第2天）：检出肺炎克雷伯菌（产超广谱β-内酰胺酶，ESBLs阳性），对哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

胸部HRCT（入院当日）：双肺弥漫性分布直径2-5mm的小结节影，以双肺上叶及背段为主，部分结节融合成小斑片影；右上肺见大片状模糊影，内见支气管充气征；双肺透亮度增高，肺纹理紊乱、扭曲，肺野内见多发局限性肺气肿改变；纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。

肺功能检查（入院第3天，病情平稳后）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值62%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，占预计值51%；FEV?/FVC57%（正常参考值≥70%）；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值43%，提示中度限制性通气功能障碍伴重度弥散功能障碍。

动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.35，PaO?56mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭伴轻度呼吸性酸中毒。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与职业性尘肺致肺组织纤维化、肺部感染引起通气/血流比例失调、肺气肿导致肺顺应性下降有关。依据：患者呼吸急促（28