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直肠阴道瘘修补术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，35岁，已婚，育有1子（5岁，剖宫产分娩），职业为办公室职员，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。于202X年X月X日因“阴道间断排气、排便2月余”入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现阴道排气，偶有稀便从阴道排出，尤其在排便时症状明显，伴外阴轻微瘙痒，无腹痛、腹胀、发热、便血等不适。初期未重视，自行用温水清洗外阴，症状无缓解且逐渐加重，近1周阴道排便频次增加（每日1-2次），影响日常生活及社交，遂至我院就诊。门诊行妇科检查示：阴道后穹窿处可见直径约0.5cm瘘口，挤压直肠时有少量稀便从瘘口溢出；肛门指检示：直肠前壁距肛缘4cm处可触及质软瘘口，无压痛，指套无染血。门诊以“直肠阴道瘘”收入我科。

（三）既往史

患者既往体健，5年前因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无并发症；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认其他手术、外伤史。

（四）入院检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下）。

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）60%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，国际标准化比值（INR）1.0；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

影像学检查：盆腔MRI示：直肠中段前壁与阴道后壁之间可见不规则瘘管形成，瘘口直径约0.8cm，瘘管长约1.2cm，周围软组织无明显肿胀、渗出；腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔无积液。

其他检查：心电图示窦性心律，正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见异常。

（五）手术情况

患者入院后完善术前准备（肠道准备：术前3天口服甲硝唑片0.4g，每日3次，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道；阴道准备：术前2天每日用0.05%聚维酮碘溶液阴道冲洗2次），于入院第4天在硬膜外麻醉下行“经肛门直肠阴道瘘修补术”。手术历时1小时30分钟，术中见直肠前壁瘘口直径约0.9cm，阴道后壁瘘口直径约0.7cm，瘘管内可见少量分泌物，沿瘘管周围分离至健康组织，切除瘘管及周围瘢痕组织，用3-0可吸收线间断缝合直肠壁缺损，再用2-0可吸收线间断缝合阴道壁缺损，术毕放置肛管（直径16Fr）引流，留置导尿管（14Fr）。术中出血约50ml，未输血，术后安返病房，带回静脉留置针1枚（右前臂），肛管、导尿管均妥善固定，引流通畅。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与手术创伤导致的切口疼痛、肛管刺激相关

依据：术后6小时评估患者疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）评分4分，患者主诉“肛门及阴道周围胀痛，翻身时疼痛加重”，表情略显痛苦，无出汗、心率加快等严重疼痛表现。

（二）有感染的风险：与手术切口（直肠、阴道）、留置肛管、留置导尿管、肠道菌群移位相关

依据：术后切口有少量淡红色渗液（直肠侧约3ml/24h，阴道侧约2ml/24h）；肛管、导尿管均为有创留置，破坏局部黏膜屏障；肠道内存在大量细菌，术后肠道蠕动减慢可能增加细菌移位风险；术前血常规示白细胞计数正常，但术后机体处于应激状态，免疫力可能暂时下降。

（三）排便形态异常（便秘）：与手术创伤致肠道蠕动减慢、术后饮食限制（流质-半流质）、活动减少、害怕排便加重切口疼痛相关

依据：术后24小时患者未排便，主诉轻微腹胀（腹部膨隆不明显，腹软，无压痛）；肛门指检示直肠内有少量软便积聚；患者自述“担心排便时用力会扯到伤口，所以尽量不敢想排便的事”。

（四）焦虑：与对疾病预后不确定（担心瘘口复发）、术后疼痛不适、生活自理能力下降（需依赖他人协助排便、清洁）相关

依据：患者频繁询问医护人员“这个手术会不会白做？以后还会不会有阴道排气？”“什么时候才能像以前一样正常上厕所？”；夜间睡眠差（术后前2天每日睡眠时间约4-5小时，易醒）；情绪低落，与家属沟通时语气急躁。

（五）知识缺乏：与对直肠阴道瘘术后护理要点（切口保护、活动要求、饮食原则）、康复过程、复查时间不了解相关

依据：患者术