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着色真菌病局部治疗个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，农民，籍贯河南省周口市，于2024年3月10日因“右下肢红斑、结节伴溃疡1年余，加重1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。家族中无类似疾病患者，长期从事农田劳作，日常接触土壤、杂草频繁。

（二）病史采集

患者自述1年余前（2023年2月）在田间收割小麦时，右小腿中下1/3处被杂草划伤，当时仅局部少量渗血，自行用清水冲洗后未进一步处理。1周后划伤处出现米粒大小红色丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛，未重视。此后丘疹逐渐扩大至硬币大小，局部出现质硬结节，呈暗红色，2个月后结节自行破溃，流出少量淡黄色清亮渗液，无异味。患者曾在当地诊所就诊，被诊断为“湿疹”，给予“地奈德乳膏”外用治疗2周，创面未愈合，反而出现渗液增多、周边新增3个小结节。后又辗转至当地县医院，行创面分泌物涂片检查提示“真菌感染可能”，给予“咪康唑乳膏”外用1个月，仍无明显改善。1个月前（2024年2月），患者自觉创面疼痛加重，渗液变为黄绿色脓性，伴异味，结节数量增至5个，最大直径约1.5cm，影响行走，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“着色真菌病（右小腿）”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠因创面疼痛受影响（每晚入睡需1-2小时，易醒），大小便正常，体重无明显变化（近1年体重波动±2kg）。

（三）体格检查

生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，左下肢及双上肢皮肤完整，无异常结节及创面，右足背动脉搏动可触及（强度中等），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

局部专科检查：右小腿中下1/3前侧可见一不规则创面，大小约4.2cm×5.8cm，创面基底呈暗红色，覆盖约1/3面积的黄绿色脓性分泌物，质地黏稠，伴轻微异味；创面边缘不规则，呈“锯齿状”，周边2cm范围内皮肤呈暗紫色，质地偏硬，可触及5个质硬结节，直径0.8-1.5cm，边界不清，按压时患者诉疼痛（疼痛评分4分）；创面周围皮肤温度较对侧高0.5℃（用红外线测温仪测量，对侧温度32.1℃，患侧32.6℃），无明显红肿扩散，创面无活动性出血。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数8.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比64.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比28.5%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数215×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

炎症指标：血沉（ESR）26mm/h（参考值0-20mm/h，轻度升高），C反应蛋白（CRP）9.2mg/L（参考值0-10mg/L，接近上限）；

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值8-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），各项指标均在正常范围；

真菌学检查：创面分泌物直接镜检（10%KOH涂片）：显微镜下可见棕色、分隔、成链状排列的菌丝，偶见厚壁孢子（符合着色真菌特征）；创面分泌物真菌培养（沙堡弱培养基）：37℃培养7天后，培养基表面长出黑色绒毛状菌落，菌落背面呈黑色，挑取菌落进行形态学鉴定及分子生物学检测（ITS序列分析），结果提示为裴氏着色真菌；

创面组织病理检查：取创面边缘结节组织行石蜡切片，HE染色后镜下可见：真皮层弥漫性慢性炎症细胞浸润（以淋巴细胞、巨噬细胞为主），可见多量棕色、分隔的硬壳孢子（“铜绿假单胞菌样”孢子）及少量菌丝，表皮可见角化过度及轻度溃疡形成，符合着色真菌病病理改变。

影像学检查：

右小腿X线片：右胫骨、腓骨下段骨皮质连续，骨密度均匀，未见骨质破坏、骨质疏松及骨膜反应，软组织未见明显肿胀；

右小腿彩色多普勒超声：创面下方软组织可见不均质低回声区，范围约3.5c