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2025超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺专家共识解读精准穿刺技术的权威指南

目录第一章第二章第三章共识背景与目标疑难病例定义与评估超声引导穿刺核心技术要点

目录第四章第五章第六章特殊并发症预防策略专家推荐操作规范临床实施与培训建议

共识背景与目标1.

阐述共识制定背景与临床需求动静脉内瘘穿刺失败率高达15%-30%，尤其对于血管条件差（如糖尿病肾病、老年患者）的病例。传统盲穿易导致血肿、假性动脉瘤等并发症，增加患者痛苦和医疗成本。临床痛点分析超声实时引导技术可提升穿刺成功率至92%以上，但缺乏统一操作标准。各医疗机构设备参数设置、穿刺路径选择存在显著差异，亟需规范化指导文件。技术革新需求

血液净化护士（占比72%实操）、肾内科医师、超声科医师。特别针对血管通路复杂病例（如内瘘狭窄、血栓形成后）的跨学科协作场景。主要适用人群适用于自体动静脉内瘘穿刺，排除人工血管移植物病例。明确禁忌证包括严重钙化段穿刺、活动性感染区域等三类特殊情况。技术边界界定明确核心目标受众与应用范围

整合12项RCT研究（样本量总计2148例），证实超声引导组较传统组显著降低首次穿刺失败率（OR=0.21,95%CI0.14-0.32）和并发症发生率（RR=0.39）。规定超声设备参数设置（如探头频率≥7.5MHz）、穿刺包准备清单（含专用止血敷料）、分步骤影像解读要点（血管纵/横切面识别技巧）。循证数据支撑标准化操作流程概述关键更新内容与循证依据

疑难病例定义与评估2.

界定疑难动静脉内瘘的临床特征内瘘血管存在明显狭窄（直径减少50%）或节段性闭塞，导致血流动力学异常。血管通路狭窄或闭塞血管解剖结构复杂，如严重迂曲、成角或分支过多，增加穿刺难度和失败风险。血管走行异常或迂曲内瘘血管内存在新鲜或陈旧性血栓，或血管壁钙化严重，影响穿刺针的精准定位和穿透性。血栓形成或钙化

采用高频探头（≥12MHz）测量内瘘血管的深度、内径及血流速度，要求至少评估3个解剖位点。血管三维重建通过超声弹性成像技术量化血管壁硬度，钙化灶需标注具体位置和范围。血管壁特性分析记录收缩期峰值流速（PSV）、阻力指数（RI）及流量容积曲线，异常值定义为PSV100cm/s或RI0.7。血流动力学参数重点观察穿刺区域皮肤厚度、瘢痕组织分布及神经血管毗邻关系。周围组织评估规范术前超声评估关键指标

Ⅰ级（常规难度）Ⅱ级（中等难度）Ⅲ级（高难度）Ⅳ级（极难病例管直径≥3mm、走形平直、血流600ml/min，适合新手操作者。存在1-2项不利因素（如2-3mm血管直径、轻度迂曲），需由经验丰富的护士操作。复合3项以上高危因素或既往穿刺并发症史，必须由专科医师在超声引导下完成。合并血管狭窄、瘤样扩张或严重钙化，需多学科会诊确定穿刺方案。建立穿刺难度分级标准

超声引导穿刺核心技术要点3.

实时超声探头定位标准手法探头选择与握持：采用高频线阵探头（7-15MHz），拇指与食指握持探头两侧，其余三指自然贴合患者皮肤以稳定探头，避免施压导致血管变形。血管长轴与短轴切面切换：长轴切面显示血管全程走向及穿刺针路径，短轴切面确认血管横截面及周围神经/肌腱位置，双切面交替验证提高定位精度。穿刺角度动态调整：保持穿刺针与超声声束夹角30°-45°，实时观察针尖强回声点，避免声束垂直导致针尖显示模糊。

钙化段规避策略优先选择血管弹性良好区域，避开超声显示的强回声钙化斑块，穿刺点距钙化边缘至少5mm以上。采用彩色多普勒测定穿刺靶点血流速度＞500ml/min，确保穿刺后能满足透析血流量要求。设计Z形穿刺路径时，入口与血管夹角应控制在30°-45°，减少拔针后压迫止血难度。对于既往穿刺失败区域，采用高频线性探头（12MHz以上）识别纤维化组织，规划穿刺路径时避开Ⅲ级以上瘢痕。血流动力学评估皮下隧道优化瘢痕组织处理疑难穿刺路径规划原则

穿刺针动态显像操作技巧保持穿刺针与超声束成60°-90°夹角，利用针体产生的彗星尾伪像实时确认针尖位置。针尖声影识别在穿刺过程中交替切换横纵切面，确保针尖在三维空间始终位于血管腔中央。双平面验证技术见回血后继续进针1-2mm，通过超声观察鲜红色血流喷射征象确认成功穿入动脉化静脉段。血流喷射征监测

特殊并发症预防策略4.

要点三个体化抗凝方案制定：根据患者凝血功能、基础疾病及内瘘血流动力学特点，动态调整抗凝药物剂量，优先选择低分子肝素或新型口服抗凝药。要点一要点二穿刺点优化选择：通过超声评估血管壁厚度、血流速度及狭窄部位，避开易损区域，采用阶梯式或纽扣式穿刺技术降低血管内膜损伤风险。术后血流监测与早期干预：术后24小时内行超声多普勒检查，若发现血流速度下降＞50%或血栓形成倾向，立即联合溶栓治疗（如尿激酶局部灌注）或机械取栓。要点三血栓高风险病例干预措