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2025年优质护理自查报告

2025年，我院严格贯彻国家卫生健康委《关于进一步深化“优质护理服务”工作的通知》要求，以“提升护理质量、保障患者安全、改善服务体验”为核心目标，围绕护理管理、服务质量、安全防控、人员培养等关键环节开展全面自查。现将自查情况报告如下：

一、护理管理体系运行情况

1.制度建设与落实：本年度修订完善《护理质量安全管理制度》《分级护理实施细则》《围手术期护理规范》等核心制度12项，新增《智能护理设备使用管理规程》《老年患者跌倒预防多学科协作流程》等专项制度5项。通过院护理部每月抽查、科室每周自查、护士每日核对三级质控机制，重点检查分级护理落实（抽查病房230间次，分级护理符合率98.6%）、护理文书书写（抽查病历450份，合格率99.2%）、消毒隔离执行（检查治疗室、换药室等重点区域180次，消毒合格率100%）等关键指标。针对2季度发现的“术后患者疼痛评估频次不足”问题，修订《疼痛护理单》模板并开展专项培训，3季度复查疼痛评估及时率由89%提升至97%。

2.质控体系效能：构建“院级-科级-护士”三级质控网络，院护理部下设8个专项质控小组（基础护理、危重症护理、院感防控等），每月开展交叉检查并形成《质控简报》；科室质控组由护士长、质控护士、责任护士组成，每日督查本科室护理操作规范；护士个人通过“护理质量自查表”进行班前、班中、班后自我评估。全年累计发现问题317项，整改完成率100%，其中“静脉输液巡视卡漏填”“急救物品定位不规范”等高频问题通过流程优化（如输液巡视卡整合至电子护理记录）、定置管理（急救车分区标识）实现根本性改善。

3.信息化支撑能力：全面启用电子护理记录系统，实现体温单、护理评估单、宣教记录等模块的数字化整合，护理文书书写时间较2024年缩短30%。推广PDA扫码执行系统，医嘱执行核对准确率达100%；引入智能护理预警系统，对跌倒高风险（Morse评分≥45分）、压疮高风险（Braden评分≤12分）患者自动推送干预提示，全年通过系统预警避免跌倒事件12例、压疮发生5例。门急诊区域部署“护理服务评价终端”，患者可实时评价护士服务，数据同步至科室质控平台，推动服务问题即时整改。

二、优质护理服务落实情况

1.住院患者护理：严格落实责任制整体护理，责任护士管床数控制在8-10张（危重症病房≤6张），实现“护士-患者-家属”一对一全程照护。针对不同疾病特点制定个性化护理计划，如为68例老年髋部骨折患者实施“快速康复护理路径”（包括早期活动指导、多模式镇痛、营养支持），平均住院日由12天缩短至9天；为42例肿瘤化疗患者开展“症状管理+心理支持”专项护理，恶心呕吐发生率由65%降至41%，焦虑评分（SAS）平均下降8分。

基础护理方面，重点加强生活不能自理患者的照护，对132例失禁患者实施“皮肤清洁-保护剂涂抹-透气敷料覆盖”三步法，皮肤损伤发生率由18%降至3%；对89例长期卧床患者落实“每2小时翻身+体位垫使用+营养评估”干预，全年院内难免压疮发生率0.02‰（低于国家0.05‰标准）。

护患沟通中，推行“每日沟通三必谈”（晨间护理谈需求、治疗前谈配合、晚间护理谈注意事项），每月开展患者及家属满意度调查（发放问卷2100份，回收有效问卷2087份），总体满意度96.8%，较2024年提升1.2个百分点。典型案例：骨科责任护士小张发现82岁股骨颈骨折患者王奶奶因担心手术风险失眠，主动联系主管医生共同讲解手术方案，联合康复师演示术后锻炼方法，王奶奶焦虑情绪缓解并顺利接受手术，出院时家属特别致信表扬。

2.门急诊与特殊人群护理：门诊推行“分层预检分诊+专科导诊”模式，通过智能分诊系统结合护士人工评估，将患者按急危程度分为红、黄、绿三级，红色预警患者5分钟内进入抢救室，黄色患者30分钟内完成初诊，普通患者平均候诊时间由45分钟缩短至28分钟。为孕妇、老年人、残疾人等特殊群体设置“爱心通道”，全年提供陪检、代缴费等服务1600余次。

急诊落实“首接负责制”，护士在患者到达3分钟内完成生命体征评估、信息登记及抢救准备，与医生、检验、影像等科室建立“急救绿色通道”，急性心梗患者从入院到球囊扩张（D2B）时间平均58分钟（达标率95%），较2024年缩短12分钟。针对儿童患者，急诊儿科开展“游戏化护理”（使用卡通止血贴、动画宣教视频），患儿静脉穿刺配合度由62%提升至85%，家长投诉率下降70%。

三、护理安全防控成效

1.风险评估与干预：全面应用Morse跌倒评估、Braden压疮评估、NRS-2002营养风险评估等工具，入院2小时内完成首次评估，病情变化时动态复评。全年评估住院患者18920例，其中高跌倒风险患者2345例（占12.4%），落