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病毒性肝炎合并黄疸个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，48岁，已婚，个体户，因“尿色加深伴皮肤、巩膜黄染10天，乏力、食欲减退5天”于202X年X月X日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，长期规律服用恩替卡韦抗病毒治疗（1片/次，1次/天），近1年因生意繁忙自行减少复查频率，末次复查时间为202X年X月（距入院10个月），当时肝功能示谷丙转氨酶（ALT）65U/L、谷草转氨酶（AST）52U/L、总胆红素（TBIL）19μmol/L，乙肝病毒DNA定量（HBVDNA）2.1×103IU/mL，无高血压、糖尿病等基础疾病，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现尿色加深，呈浓茶色，未重视；5天前逐渐出现颜面、颈部皮肤黄染，巩膜黄染，伴全身乏力，活动后加重，食欲明显减退，每日进食量较平时减少约1/2，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹胀，无皮肤瘙痒、发热、黑便等症状。自行观察3天，黄疸无缓解且逐渐加重，遂至我院门诊就诊，查肝功能：ALT890U/L、AST680U/L、TBIL245μmol/L、直接胆红素（DBIL）162μmol/L、间接胆红素（IBIL）83μmol/L、白蛋白（ALB）31g/L、球蛋白（GLB）29g/L、白球比（A/G）1.07；乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、乙肝e抗原（HBeAg）阳性、乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性；HBVDNA9.8×10?IU/mL；腹部超声示“肝脏体积稍增大，实质回声增粗不均，胆囊壁毛糙，脾不大，腹腔未见明显积液”。门诊以“慢性乙型病毒性肝炎（活动期）、黄疸”收入我科。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，体重62kg，身高175cm，BMI20.2kg/m2。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作，问答切题；颜面、颈部、躯干及四肢皮肤均可见黄染，无皮疹、出血点，皮肤弹性尚可，未见肝掌、蜘蛛痣；巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡。

胸部评估：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；肝肋下2.5cm，质软，边缘钝，轻压痛，无反跳痛；脾肋下未触及；墨菲征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统评估：四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果（入院24小时内完善）

血常规：白细胞计数4.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比57.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比38.5%（参考值20%-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数118×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

肝功能（静脉血）：ALT912U/L（参考值5-40U/L），AST705U/L（参考值8-40U/L），TBIL253μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），DBIL168μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBIL85μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），ALB30.5g/L（参考值35-50g/L），GLB30g/L（参考值20-30g/L），A/G1.02（参考值1.2-2.5），谷氨酰转肽酶（GGT）285U/L（参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）186U/L（参考值40-150U/L），凝血酶原时间（PT）14.2秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.2（参考值0.8-1.2）。

生化检查：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.86-8.2mmol/L）。

血氨：45μmol/L（参考值18-72μmol/L）。

乙肝相关检查：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），乙肝表面抗体（抗-HBs）（-），乙肝e抗体（抗-HB