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伯基特淋巴瘤散发性个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，已婚，工人，户籍所在地为某市郊区，因“发现右颈部肿块1月余，加重伴发热3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无肿瘤相关遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者1月余前无意中发现右颈部一约2cm×3cm大小肿块，质地较硬，活动度差，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃，当时未引起重视，未前往医院就诊。3天前患者自觉右颈部肿块明显增大，测量大小约4cm×5cm，同时出现发热症状，体温最高达38.8℃，以午后及夜间发热为主，无寒战、畏寒，无咳嗽、咳痰，无咽痛、吞咽困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。为明确诊断及治疗，患者遂前往我院就诊，门诊以“颈部肿块性质待查”收入我科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高175cm，体表面积1.7m2。神志清楚，精神状态差，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右颈部可触及一4cm×5cm大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃；双侧颈部、腋窝及腹股沟区可触及多个黄豆大小淋巴结，质地中等，活动度可，无明显压痛。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞3.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞1.8×10?/L（正常参考值2.0-7.5×10?/L），淋巴细胞0.9×10?/L（正常参考值0.8-4.0×10?/L），血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板180×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血生化：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶45U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值8-40U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）1.5ng/ml（正常参考值0-25ng/ml），糖类抗原125（CA125）18U/ml（正常参考值0-35U/ml）。

病理检查：右颈部肿块穿刺活检（入院第2天）：镜下可见弥漫分布的中等大小B淋巴细胞，细胞核圆形或椭圆形，染色质粗，核仁明显，胞质少，可见星空现象（吞噬细胞吞噬凋亡细胞）；免疫组化结果：CD20（+）、CD10（+）、Bcl-6（+）、Ki-67指数90%、Bcl-2（-）、CD3（-）、CD5（-），符合伯基特淋巴瘤病理特征。

骨髓穿刺检查（入院第3天）：骨髓增生活跃，粒系占45%，红系占30%，巨核系可见，原始及幼稚淋巴细胞占3%，未见明显淋巴瘤细胞浸润，提示骨髓未受累。

影像学检查：胸部CT（入院第3天）：双肺野清晰，未见明显肿块及结节影，纵隔内可见多个直径约0.5-1.2cm的小淋巴结，无融合；腹部CT（入院第3天）：肝脾大小形态正常，实质密度均匀，腹腔内未见明显肿大淋巴结，无腹水；PET-CT（入院第4天）：右颈部肿块及双侧颈部、腋窝、腹股沟区淋巴结代谢增高，最大SUV值8.5，其余全身各部位未见明显高代谢病灶，提示肿瘤局限于浅表淋巴结区域。

（五）病情评估

结合患者病史、体格检查、辅助检查结果，明确诊断为伯基特淋巴瘤（散发性），AnnArbor分期为Ⅱ期（颈部、腋窝、腹股沟淋巴结受累，无纵隔、腹腔大肿块，无骨髓及中枢神经系统侵犯）；患者存在发热症状，LDH升高，ECOG体力状况评分2分（能自由走动及生