骨折病人的护理查房.docxVIP

骨折病人的护理查房

病例汇报

患者张某，男，45岁，建筑工人，于2024年3月10日14:00因“高处坠落致右下肢疼痛、活动受限3小时”急诊入院。主诉：3小时前从2米高处跌落，右足先着地，随即感右大腿剧烈疼痛，无法站立行走，无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；神志清，痛苦面容，营养中等；右大腿肿胀明显，局部皮肤无破损，压痛（++），可触及骨擦感，右下肢短缩约2cm，足背动脉搏动可及，右足趾皮肤温度正常，毛细血管充盈时间2秒，足趾感觉、活动无明显异常。辅助检查：右股骨正侧位X线示“右股骨中段粉碎性骨折，断端移位明显”；血常规：WBC11.2×10?/L，中性粒细胞78%；凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

入院后完善术前准备，于3月11日在腰硬联合麻醉下行“右股骨中段粉碎性骨折切开复位髓内钉内固定术”，术中出血约200ml，术后安返病房。术后生命体征平稳，右大腿切口敷料干燥，引流量24小时内共80ml（已拔除引流管）；目前术后第5天，主诉右大腿切口周围胀痛，VAS疼痛评分3分（静息时），活动时5分；右下肢抬高30°，膝关节可被动屈曲至90°，主动活动受限；饮食以半流质为主，睡眠尚可，夜间需间断口服塞来昔布镇痛；大便2日未解，小便正常。

护理评估

1.身体评估：

-全身情况：生命体征平稳，无发热（T36.5-37.2℃）；心肺听诊无异常，腹软无压痛；营养状况：BMI23.5kg/m2，血清白蛋白40g/L（正常范围35-50g/L），提示营养状态良好。

-局部情况：右大腿切口长约12cm，敷料清洁干燥，无渗血渗液，周围皮肤轻度红肿（皮温稍高，无波动感）；右下肢周径测量：髌骨上10cm处患侧38cm，健侧35cm（肿胀较前2日减轻2cm）；右足背动脉搏动（++），与健侧对称；足趾皮肤颜色红润，温度33℃（健侧34℃），毛细血管充盈时间2秒；右下肢感觉：大腿前侧及小腿外侧痛觉存在，无麻木；右膝关节主动活动度：0°（伸直）-45°（屈曲），被动活动度0°-90°；髋关节主动活动度：前屈70°（健侧120°），外展20°（健侧45°）。

2.心理社会评估：

-患者因工伤住院，对治疗费用（已购买工伤保险）及术后能否恢复劳动能力存在担忧，表现为反复询问“多久能走路”“以后还能搬砖吗”；情绪焦虑，夜间入睡需家属陪伴；家属（妻子）全程陪护，文化程度初中，对康复知识了解有限，但配合度高。

3.辅助检查：

-术后第3天血常规：WBC8.5×10?/L（较前下降），中性粒细胞65%；C反应蛋白25mg/L（正常＜10mg/L，提示仍有轻度炎症）；D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml，提示高凝状态）；下肢静脉超声：右侧股静脉、腘静脉未见血栓形成。

护理问题与措施

1.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口有关

-评估：采用数字评分法（VAS）动态记录疼痛程度，观察疼痛性质（胀痛为主）、部位（切口周围及大腿肌肉）、诱因（活动、体位改变）。

-措施：

-非药物干预：指导患者保持右下肢抬高30°，膝下垫软枕减轻肌肉牵拉；术后48小时内局部冰敷（每次20分钟，间隔1小时），缓解肿胀及疼痛；播放轻音乐分散注意力，指导深呼吸放松训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）。

-药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgpobid（餐后），观察用药后30分钟疼痛评分是否下降（目标VAS≤3分）；若活动时疼痛加剧，提前30分钟口服药物；注意监测胃肠道反应（无腹痛、黑便）及肾功能（术后肌酐78μmol/L，正常）。

2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部肿胀压迫有关

-评估：Braden量表评分16分（感觉3分、潮湿2分、活动3分、移动3分、营养3分、摩擦力2分），提示中度风险。

-措施：

-每2小时协助轴线翻身（保持躯干与下肢在同一平面），避免右下肢扭曲；骶尾部、足跟部使用减压贴，骨突处皮肤每日检查2次（观察有无发红、压痕）。

-保持床单位清洁干燥，及时更换渗湿的床单；指导患者穿宽松棉质病号服，避免衣物摩擦切口。

-肿胀管理：继续使用气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），促进静脉回流；观察右下肢周径变化（每日同一时间测量髌骨上10cm、髌骨下10cm处），记录肿胀消退情况（今日测量值较昨日减少1cm）。

3.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）

-评估：Caprini评分6分（年龄＞40