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病毒性关节炎乙肝型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，某机械厂工人，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m2。因“多关节肿痛1月余，加重伴乏力、食欲减退1周”于202X年X月X日入院。患者日常作息规律，无吸烟史，偶饮少量啤酒（每周1-2次，每次约200ml），家族中其母亲为乙肝病毒携带者，无关节炎或自身免疫性疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双腕关节、掌指关节（以第2-4掌指关节为主）肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后晨僵症状稍缓解，无发热、皮疹、口腔溃疡等不适，未前往医院就诊，自行涂抹“红花油”后症状无改善。1周前上述关节肿痛加重，逐渐累及双膝、双踝关节，晨僵时间延长至2小时，同时出现乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐、腹痛，无皮肤、巩膜黄染，无尿色加深，为明确诊断来我院就诊。门诊查血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L；炎症指标：ESR65mm/h，CRP48mg/L；乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）；肝功能：ALT185U/L，AST120U/L；关节X线示“双腕关节软组织肿胀，关节间隙未见明显狭窄”，门诊以“病毒性关节炎（乙肝相关）、慢性乙型病毒性肝炎（活动期）”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，确诊时HBV-DNA定量为3.1×10?IU/mL，ALT80U/L，当时遵医嘱服用恩替卡韦片0.5mgqd治疗，服药1年后因自觉无不适自行停药，此后未定期复查肝功能及HBV-DNA。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，弹性可，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇黏膜湿润，无溃疡。

关节评估：双腕关节肿胀，周径较健侧增粗约1.5cm，压痛（+），活动受限（掌屈30°，背伸20°，正常掌屈60°、背伸70°）；双手第2-4掌指关节肿胀，压痛（+），握拳时疼痛加重；双膝关无明显肿胀，浮髌试验（-），压痛（+），屈伸活动正常（屈130°，伸0°）；双踝关节肿胀，压痛（+），背伸受限（正常背伸20°，现仅能背伸5°）；其余关节未触及异常。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统评估：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

病原学检查：乙肝两对半示HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；HBV-DNA定量5.2×10?IU/mL；甲肝抗体（-），丙肝抗体（-），戊肝抗体（-），排除其他病毒性肝炎。

肝功能检查：ALT185U/L（正常参考值0-40U/L），AST120U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素15.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（正常参考值20-30g/L），白球比1.36（正常参考值1.2-2.5）。

炎症与免疫指标：ESR65mm/h（正常参考值男性0-15mm/h），CRP48mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子（RF）12IU/mL（正常参考值0-20IU/mL），抗环瓜氨酸肽抗体（抗-CCP）（-），抗核抗体谱（ANA、抗dsDNA、抗ENA抗体）均为阴性，排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

影像学检查：双腕、双手掌指关节、双膝、双踝关节X线片示“双腕关节、双手掌指关节软组织肿胀，关节面光滑，关节间隙未见明显狭窄，骨质未见破坏或增生”；腹部B超示“肝回声稍增粗，脾不大，胆囊、胰腺未见明显异常”，提示肝脏轻度损伤。

其他检查：尿常规示尿蛋白（-），尿胆红素（-）；电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围；空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3