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脊髓神经束切断术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“双下肢痉挛性瘫痪伴疼痛3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前因脑出血（右侧基底节区，出血量约35ml）行开颅血肿清除术，术后遗留双下肢痉挛性瘫痪，伴右侧肢体感觉减退。近1个月来，双下肢痉挛程度明显加重，夜间难以入眠，口服“巴氯芬片10mgtid”效果不佳，为进一步治疗收入我院神经外科。患者否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史30年，已戒烟5年；否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：双下肢痉挛性瘫痪3年，加重伴疼痛1个月。现病史：患者3年前突发头痛、呕吐、左侧肢体无力，急送当地医院，头颅CT示“右侧基底节区出血约35ml”，行开颅血肿清除术。术后患者意识恢复，但出现双下肢活动障碍，诊断为“脑出血术后后遗症、痉挛性瘫痪”。长期予康复训练及口服巴氯芬治疗，痉挛症状可部分缓解。1个月前无明显诱因出现双下肢痉挛加重，表现为双膝关节强直、踝关节跖屈，被动活动阻力明显增加，夜间阵发性肌肉抽搐，伴双小腿后侧放射性疼痛，视觉模拟评分（VAS）7-8分，严重影响睡眠及日常生活。为求进一步手术治疗，转诊至我院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧额纹稍浅，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统专科检查：双上肢肌力4级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力明显增高，Ashworth分级：双gu四头肌、腘绳肌、腓肠肌均为Ⅳ级。双侧膝反射、跟腱反射亢进（++++），双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。右侧肢体痛觉、触觉减退，左侧肢体感觉正常。双下肢被动活动受限，膝关节活动范围0-30°，踝关节活动范围0-15°。

（四）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月8日，外院）：右侧基底节区可见软化灶形成，周围脑组织轻度萎缩，脑室系统未见明显扩张。2.脊髓MRI（2025年3月9日，我院）：颈胸段脊髓未见明显占位性病变，脊髓信号均匀，黄韧带无增厚，椎管无狭窄。3.肌电图（2025年3月10日，我院）：双下肢腓肠肌、胫前肌可见大量纤颤电位，运动单位电位时限增宽，波幅增高，提示神经源性损害。4.血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L。5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢痉挛严重，肌力2级，无法自主活动，日常生活完全依赖他人；疼痛VAS评分7-8分，睡眠质量差，每晚睡眠时间不足4小时；存在压疮风险（Braden评分12分，中度风险）；二便功能正常。2.心理状态评估：患者因长期疾病困扰及近期症状加重，出现焦虑、抑郁情绪，SAS评分58分（中度焦虑），SDS评分55分（轻度抑郁），对手术效果存在担忧，缺乏治疗信心。3.社会支持评估：患者配偶长期陪伴照顾，子女定期探望，家庭支持系统良好；但患者因疾病导致社交活动减少，存在孤独感。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面的护理干预，确保患者顺利完成脊髓神经束切断术，术后并发症得到有效预防和控制；双下肢痉挛程度明显减轻，疼痛缓解，睡眠质量改善；患者焦虑、抑郁情绪缓解，掌握术后康复训练方法；最终提高患者生活自理能力，促进其回归家庭和社会。

（二）分阶段护理目标与措施

1.术前护理阶段（入院至手术日）

（1）目标：患者及家属掌握疾病相关知识及手术注意事项；焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）；术前准备完善，无手术禁忌症。（2）措施：①健康教育：向患者及家属讲解脊髓神经束切断术的手术原理、过程、预期效果及可能的并发症，发放健康宣教手册，解答疑问；指导患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）。②心理护理：与患者建立良好护患关系，倾听其主诉，给予情感支持；邀请术后恢复良好的患者现身说法，增强其治疗信心；必要时遵医嘱予抗焦虑药物（如阿普唑仑0.4mgqn）。③术前准备：协助患者完成各项术前检查；备皮（颈后部及背部皮肤）；术前晚予肥皂水灌肠；术晨测量生命体征，留置导尿管，遵医嘱予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim，阿托品0.5mgim）。

2.术后急性期护理阶段（手术日至术后3天）

（1）目标：生命体征平稳；伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液；无颅内压增高、脊髓损伤加重等并发症；疼痛VAS评分≤4分；患者舒适感提高。（2）措施：①病情观察：