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回肠造口还纳术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人。因“回肠造口术后6个月，要求行造口还纳术”于2025年3月10日入院。患者6个月前因“急性肠梗阻、乙状结肠癌”在外院行“乙状结肠癌根治术+回肠双腔造口术”，术后病理提示：乙状结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层，未累及淋巴结（0/12），切缘未见癌组织。术后恢复良好，造口功能正常，现为行造口还纳术入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：回肠造口术后6个月，拟行造口还纳术。现病史：患者6个月前因急性肠梗阻就诊，诊断为乙状结肠癌，行乙状结肠癌根治术+回肠双腔造口术，术后给予抗感染、营养支持等治疗，恢复顺利，术后10天出院。出院后患者造口护理得当，造口黏膜红润，排便规律，每日3-4次稀糊状便，无造口周围皮肤红肿、破损等情况。近1个月来患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力，食欲尚可，睡眠良好，体重较术后增加3kg。为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“回肠造口术后”收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，饮食、睡眠可，大小便正常（造口排便），体重稳定。

（三）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。回肠造口位于右下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处，造口黏膜红润，直径约3-，突出皮肤表面约1.5-，造口周围皮肤完整，无红肿、破损、湿疹及瘢痕组织。肛门指检：肛门括约肌收缩力可，直肠腔内空虚，未触及肿块，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）；粪常规（造口粪便）：外观稀糊状，潜血（-）；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）正常；肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CA19-918U/ml。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：乙状结肠癌术后改变，吻合口未见明显增厚及异常强化，腹腔内未见肿大淋巴结，肝脾胰未见明显异常，双侧附件区未见明显异常。腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管未见明显扩张及气液平面。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（术后5个月）：肠道准备良好，进镜至回肠末端，回肠末端黏膜光滑，绒毛清晰，阑尾开口正常。结直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，乙状结肠吻合口黏膜光滑，未见充血、水肿及溃疡，未见新生物。

（五）心理社会评估

患者及家属对疾病有一定的了解，知晓回肠造口还纳术的必要性，但患者对手术仍存在焦虑情绪，担心手术风险、术后恢复情况及术后排便功能是否能恢复正常。患者家属支持力度较大，愿意积极配合治疗和护理。患者退休前为工人，家庭经济状况良好，医保报销比例较高，无经济负担。患者性格开朗，善于与人沟通，能主动向医护人员咨询病情相关问题。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与担心手术风险、术后恢复及排便功能有关。2.知识缺乏：与对回肠造口还纳术的手术过程、术前准备、术后护理及康复知识不了解有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与手术创伤、肠道吸收功能尚未完全恢复有关。4.有感染的风险：与手术切口、肠道手术操作及术后留置管道有关。5