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回肠暂时性造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，52岁，因“反复腹痛、腹胀3个月，加重伴停止排气排便5天”于2025年6月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，营养中等。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，每次持续3-5分钟，可自行缓解，伴腹胀，无恶心呕吐，无停止排气排便，未予重视。5天前上述症状加重，腹痛转为持续性胀痛，程度较前剧烈，伴停止排气排便，偶有恶心，未呕吐，遂至当地医院就诊，查腹部X线片提示“肠梗阻”，予胃肠减压、补液等对症治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治转入我院。入院时患者诉口渴、乏力，腹痛VAS评分6分（0-10分），腹胀明显，近5天未进食，尿量较前减少。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。否认家族性遗传病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，已婚，育有1子，配偶及子女均体健。

（四）身体评估

T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（自然空气下）。身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜略干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门直肠指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-06-10）：WBC13.5×10?/L，N82.3%，Hb125g/L，PLT256×10?/L；血生化（2025-06-10）：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Glu5.8mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr78μmol/L，ALT25U/L，AST20U/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L；血气分析（2025-06-10）：pH7.33，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-06-10）：小肠肠管扩张，可见多个液气平面，结肠内未见明显气体，提示小肠梗阻。腹部CT（2025-06-10）：回肠末端肠壁增厚，管腔狭窄，近端小肠肠管扩张，考虑回肠末端占位性病变伴肠梗阻。

3.其他检查：心电图（2025-06-10）：窦性心动过速，大致正常心电图。

（六）心理社会评估

患者因突发疾病及需手术治疗，表现出明显的焦虑情绪，担心手术风险及术后造口对生活质量的影响，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者配偶及子女对其病情较为关心，能给予情感支持，但对造口护理知识缺乏了解，存在一定的担忧。

（七）护理评估总结

患者目前存在的主要问题：①肠梗阻致体液不足（与呕吐、禁食、胃肠减压丢失体液及摄入不足有关）；②疼痛（与肠管扩张、肠壁缺血有关）；③营养失调：低于机体需要量（与禁食、肠道吸收障碍有关）；④焦虑（与对疾病及手术的担忧有关）；⑤知识缺乏（与对回肠造口术及术后护理知识不了解有关）；⑥有皮肤完整性受损的风险（与术后造口排泄物刺激有关）；⑦有感染的风险（与手术创伤、机体抵抗力下降有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先次序

1.体液不足与肠梗阻致呕吐、禁食、胃肠减压丢失体液及摄入不足有关（优先次序：1级）

2.急性疼痛与肠管扩张、肠壁缺血有关（优先次序：2级）

3.营养失调：低于机体需要量与禁食、肠道吸收障碍有关（优先次序：3级）

4.焦虑与对疾病及手术的担忧有关（优先次序：4级）

5.知识缺乏：缺乏回肠造口术及术后护理知识与信息来源不足有关（优先次序：5级）

6.有皮肤完整性受损的风险与造口排泄物刺激有关（优先次序：6级）

7.有感染的风险与手术创伤、机体抵抗力下降有关（优先次序：7级）

（二）护理目标

1.患者术前体液平衡得到纠正，电解质紊乱改善，尿量恢复正常（≥30ml/h），皮肤黏膜弹性良好。

2.患者腹痛症状缓解，VAS评分≤3分。

3.患者术后营养状况逐步改善，白蛋白水平维持在35g/L以