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肌肉切开异物取出术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“左侧大腿被金属异物刺伤3小时，伴*局部疼痛、活动受限”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步态跛行。自述受伤时在工地作业，被掉落的金属碎片（约3-×2-大小）刺入左侧大腿前侧肌肉，当即感剧烈疼痛，*局部出血，自行按压止血后由工友送至我院。

（二）现病史

患者3小时前在建筑工地作业时，不慎被高处坠落的金属碎片刺入左侧大腿前侧，伤口出血较多，自行用干净毛巾按压15分钟后出血稍有减少。受伤后患者感左侧大腿持续性胀痛，活动时疼痛加剧，左下肢活动受限，无法正常行走。无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀等不适。为求进一步诊治，急诊送入我院，急诊行初步清创包扎后以“左侧大腿异物留存伴软组织损伤”收入骨科病房。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中无遗传性疾病及传染病史。

（五）身体评估

全身评估：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位（左下肢制动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。除左下肢外，其余肢体无畸形，关节活动正常，无水肿，双侧足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉正常。

*局部评估：左侧大腿前侧近膝关节处可见一约2.0-×1.5-不规则伤口，伤口边缘不整齐，有少量渗血，周围皮肤轻度红肿，范围约5-×4-，皮温较对侧稍高。*局部可触及异物感，压痛明显，无明显波动感。左膝关节活动受限，屈髋、屈膝时疼痛加剧，左下肢肌力：髋部肌群4级，膝部肌群3级，踝部肌群5级，足趾活动正常。左下肢感觉无明显异常，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒。

（六）辅助检查

影像学检查：急诊左下肢X线片（2025-05-10）示：左侧大腿前侧肌层内可见一大小约3.2-×2.1-金属密度影，边界清晰，距皮肤表面约1.8-，未累及gu骨及膝关节腔。左gu骨及膝关节骨质未见明显异常。

实验室检查：血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）15mg/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（七）护理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时加重，影响休息。

感染风险评估：患者伤口为开放性损伤，异物留存，*局部已出现红肿、皮温升高，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高，存在较高感染风险。

肢体功能评估：左膝关节活动受限，左下肢肌力下降（膝部肌群3级），影响患者行走及日常活动能力。

心理状态评估：患者因意外受伤及担心手术效果，表现出焦虑情绪，对手术过程及术后恢复存在担忧，情绪紧张，睡眠质量稍差。

知识缺乏评估：患者对肌肉切开异物取出术的手术方式、术后护理要点、功能锻炼方法及并发症预防等知识了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与异物刺激、软组织损伤及手术创伤有关。

2.有感染的风险与开放性伤口、异物留存、*局部组织损伤及机体抵抗力下降有关。

3.肢体活动障碍与疼痛、伤口制动及肌力下降有关。

4.焦虑与意外受伤、担心手术效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏与对疾病相关知识及术后护理要点不了解有关。

6.有