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回肠造口修复术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，62岁，因“回肠造口术后3月，造口周围皮肤破溃、排便困难1月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.2-7.5mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术外伤史（除本次造口手术外），否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3月前因“乙状结肠癌”在外院行“乙状结肠癌根治术+回肠造口术”，术后恢复顺利，出院时造口排便规律，为稀糊状便，每日5-6次。1月前无明显诱因出现造口周围皮肤发红、破溃，伴有瘙痒及疼痛，自行更换造口袋时发现破溃范围逐渐扩大，同时出现造口排便费力，粪便呈条索状，每日排便次数减少至2-3次，偶有腹胀不适。为求进一步诊治来我院，门诊以“回肠造口术后造口周围皮肤炎、造口狭窄”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，可见陈旧性手术瘢痕约15-，位于下腹部正中；回肠造口位于右下腹麦氏点附近，造口黏膜呈粉红色，肿胀明显，直径约2.5-，造口周围皮肤可见5-×4-范围的潮红、破溃，表面有少量渗液，触之患者诉疼痛，VAS疼痛评分4分。腹部软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，约5次/分。四肢活动自如，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，血糖6.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；糖化血红蛋白6.5%。

2.影像学检查：腹部立位平片：未见明显气液平，肠道内可见少量积气；腹部超声：肝脾胰肾未见明显异常，腹腔内无积液。

3.造口评估：造口功能评估：排便费力，粪便呈条索状，造口指检示造口狭窄，通过食指尖困难；造口周围皮肤评估：采用造口周围皮肤评估工具（PSST）评分，皮肤潮红2分，破溃2分，渗液1分，疼痛1分，总分为6分，提示中度造口周围皮肤损伤。

（五）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况良好，配偶及子女均健在，家属支持度高。患者入院后因造口周围皮肤疼痛、排便困难，担心手术效果及术后生活质量，出现焦虑情绪，夜间睡眠欠佳，入睡困难，多梦。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，提示轻度焦虑。患者对回肠造口修复术的相关知识了解较少，希望获得更多关于手术及术后护理的信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与回肠造口周围皮肤炎、造口分泌物刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与造口术后消化吸收不良、蛋白质摄入不足有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后生活质量及造口护理困难有关。

4.知识缺乏：缺乏回肠造口修复术术前准备、术后护理及并发症预防的相关知识。

5.潜在并发症：感染、吻合口瘘、造口再次狭窄、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

患者造口周围皮肤破溃范围缩小，渗液减少，疼痛缓解，VAS疼痛评分降至2分以下。

患者营养状况得到改善，白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。

患者及家属掌握回肠造口修复术术前准备的相关知识，能配合完成术前准备工作。

2.长期目标（术后至出院）：

患者造口周围皮肤完全愈合，造口功能恢复良好，排便通畅，无明显狭窄。

患者营养状况维持稳定，各项营养指标在正常范围。

患者无感染、吻合口瘘等并发症发生。

患者及家属能独立完成造口护理操作，掌握术后康复及并发症预防的相关知识。

（三）护理措施计划

1.皮肤完整性受损的护理措施：

每日用温水清洁造口周围皮肤，避免使用肥皂等刺激性清洁剂，清洁后用柔软毛巾轻轻拍干。

根据造口周围皮肤情况，选用合适的皮肤保护剂，如造口护肤粉、皮肤保护膜，每日涂抹2-3次。

选择合适尺寸的造口袋，确保造口袋底盘与造口周围皮肤紧密贴合，避免粪便渗漏刺激皮肤，每日更换造口袋1次，如有渗漏及时更换。

遵医嘱给予*局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进皮肤破溃愈合，每日2次。

2.营养失调的护理措施：

评估患者饮食情况，制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，每日蛋