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肌间血管瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般情况

患者李某，女，35岁，因“发现右小腿肿物5年，进行性增大伴活动后疼痛3个月”于2025年7月10日收入我院骨科。患者5年前无意中发现右小腿后侧有一黄豆大小肿物，质地柔软，无明显疼痛、肿胀，未予重视。近3个月来，肿物逐渐增大至拳头大小，站立行走超过30分钟后出现右小腿酸胀疼痛，休息后可缓解，夜间偶有疼痛影响睡眠。为求进一步诊治来院，门诊以“右小腿肌间血管瘤”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，月经规律。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（二）专科评估

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右小腿后侧可见*局部隆起，范围约6-×8-，皮肤温度略高于健侧，无红肿、破溃，触诊肿物边界欠清，质地柔软，压痛（+），活动度差，按压时可缩小，放松后恢复原状，无搏动感，听诊未闻及血管杂音。右踝关节活动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运、感觉正常。左下肢及双上肢未见异常。

（三）辅助检查评估

1.超声检查（2025年7月8日，我院门诊）：右小腿后侧肌层内可见一大小约5.8-×7.6-×3.2-的混合回声团，边界不清，形态不规则，内可见丰富的血流信号，呈五彩镶嵌状，PW可探及动脉及静脉血流频谱，动脉Vmax=28-/s，RI=0.65。提示右小腿肌间血管瘤。

2.磁共振成像（MRI）检查（2025年7月9日，我院门诊）：右小腿比目鱼肌及腓肠肌之间可见不规则形异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，信号不均匀，内可见条索状低信号分隔，病灶范围约6.1-×8.2-×3.5-，邻近肌肉组织受压移位，肌间隙模糊，增强扫描病灶明显不均匀强化，可见迂曲血管影。提示右小腿肌间血管瘤，累及比目鱼肌及腓肠肌。

3.实验室检查（2025年7月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（四）心理社会评估

患者为中年女性，从事教师工作，担心手术效果及术后恢复情况，害怕术后遗留瘢痕影响外观，同时担忧术后无法正常工作和照顾家庭，存在焦虑情绪。患者家庭支持系统良好，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意陪同照顾。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释和指导，但对疾病相关知识了解不够深入，渴望获取更多关于手术、护理及康复的信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肌间血管瘤压迫周围组织及手术创伤有关。

2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

3.有出血的风险：与血管瘤血供丰富及手术操作有关。

4.有感染的风险：与手术切口及引流管留置有关。

5.肢体活动障碍：与术后疼痛、切口制动及担心伤口裂开有关。

6.知识缺乏：与对肌间血管瘤疾病知识、手术护理及康复锻炼知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与术后长时间卧床、*局部压迫有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患者疼痛评分控制在3分以下；手术过程顺利，术中术后出血量控制在正常范围；术后切口无红肿、渗液，未发生感染；术后肢体活动功能逐渐恢复，出院时可独立行走；皮肤完整，无压疮发生。

2.心理维度：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，对手术及预后有信心。

3.社会功能维度：患者及家属掌握疾病相关知识、手术护理要点及康复锻炼方法；出院后能够正确进行康复训练，按时复查，逐步恢复正常工作和生活。

（三）护理措施计划

根据患者的护理诊断和护理目标，制定术前、术后及出院指导的护理措施计划，明确护理重点、责任人及时间节点，确保护理工作有序开展。术前重点做好病情观察、心理护理及术前准备；术后重点加强病情监测、疼痛管理、伤口护理、引流管护理、并发症预防及康复指导；出院时做好健康宣教，指导患者居家护理及康复锻炼。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与评估：密切观察患者右小腿肿物的大小、质地、皮肤温度及疼痛情况，每日测量小腿周径（膝下10-处）并记录，观察末梢血运、感觉及活动情况。患者入院时右小腿膝下10-周径为38-，健侧为33-，给予抬高患肢15°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀。指导患者避免长时间站立或