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回肠永久性造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，因“反复腹痛、腹胀伴排便习惯改变3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，入院后已戒酒。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，伴腹胀，排便习惯由每日1次变为3-4次/日，粪便为稀糊状，无黏液脓血便，无里急后重感。自行服用“蒙脱石散”后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，程度加剧，呈绞痛样，腹胀明显，排便次数减少至1次/2-3日，粪便量少，伴恶心、无呕吐，食欲下降约1/3。遂至当地医院就诊，行腹部CT检查提示：乙状结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑占位性病变；盆腔少量积液。为求进一步诊治转入我院，门诊以“乙状结肠癌？”收入胃肠外科。

（三）入院评估

1.生命体征

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。

2.身体评估

神志清楚，精神尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：距肛门7-处可触及一质硬肿块，边界不清，活动度差，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）45U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

（2）影像学检查：腹部增强CT：乙状结肠下段肠壁不规则增厚，最大厚度约1.5-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，病灶长约5-，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；盆腔少量积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（3）内镜及病理检查：电子结肠镜检查：进镜至乙状结肠下段约20-处见一隆起型肿块，表面黏膜粗糙、糜烂，质硬，触之易出血，管腔狭窄，内镜无法通过。于肿块边缘取活检4块，病理检查提示：（乙状结肠）腺癌，中分化。

4.心理与社会评估

患者得知自己患有癌症后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧，担心手术风险及术后生活质量。与家属沟通了解到，患者平时性格较为内向，家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，经济状况良好，能够承担医疗费用。但患者及家属对回肠永久性造口术了解甚少，担心术后造口护理困难，影响日常生活及社交。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心癌症预后、手术风险及术后造口影响生活质量有关。

2.知识缺乏：与对回肠永久性造口术的手术方式、术后护理及康复知识不了解有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降、肠道梗阻导致进食减少有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与回肠造口排泄物刺激皮肤有关。

5.有感染的风险：与手术创伤、造口开放后肠道菌群移位有关。

6.潜在并发症：出血、吻合口瘘、造口狭窄、肠梗阻、电解质紊乱等。

7.自我形象紊乱：与永久性造口的存在有关。

（二）护理目标

1.生理维度

（1）患者术前营养状况得到改善，白蛋白水平维持在35g/L以上。

（2）术后生命体征平稳，无明显出血、感染等并发症发生。

（3）造口黏膜色泽正常，无缺血、坏死，造口周围皮肤完整，无红肿、破损及皮炎发生。

（4）患者术后肠道功能逐渐恢复，能够规律排便，无肠梗阻表现。

（5）电解质及酸碱平衡维持在正常范围。

2.