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活体供肝肝移植术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，45岁，已婚，个体户。因“反复乏力、食欲减退3年，加重伴皮肤黄染1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐，当时于当地医院就诊，查肝功能示ALT120U/L，AST95U/L，TBil25μmol/L，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，予“恩替ka韦”抗病毒治疗，症状有所缓解，此后未规律复查。1个月前上述症状加重，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，体重下降约5kg，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢加急性肝衰竭（乙型病毒性肝炎相关）”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：反复乏力、食欲减退3年，加重伴皮肤黄染1个月。现病史：患者3年前确诊慢性乙型病毒性肝炎后，长期服用恩替ka韦，但未严格遵医嘱定期复查肝功能及病毒载量。1个月前无明显诱因出现乏力症状加重，活动后明显，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，伴恶心，无呕吐，同时出现皮肤、巩膜黄染，逐渐加深，尿色呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色，无腹痛、腹胀，无发热、寒战。于当地医院查肝功能：ALT350U/L，AST280U/L，TBil180μmol/L，DBil120μmol/L，ALB28g/L，PTA45%。乙肝病毒载量：HBVDNA5.0×103IU/mL。为求进一步治疗转诊至我院，门诊复查肝功能：ALT420U/L，AST310U/L，TBil210μmol/L，DBil150μmol/L，ALB25g/L，PTA40%。腹部B超示：肝硬化，肝内外胆管无扩张，脾大（脾厚5.0-，长径15-），少量腹水。门诊以“慢加急性肝衰竭（乙型病毒性肝炎相关）”收入我科。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，食欲差，大小便如上述，体重下降约5kg。

（三）既往史

既往有慢性乙型病毒性肝炎病史3年，长期服用恩替ka韦抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

（四）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高175-，体重60kg，BMI19.6kg/m2。神志清楚，精神差，慢性肝病面容，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，无压痛，移动性浊音阳性（少量腹水），肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC3.5×10?/L，N65%，L25%，Hb110g/L，PLT80×10?/L。肝功能：ALT420U/L，AST310U/L，TBil210μmol/L，DBil150μmol/L，IBil60μmol/L，ALB25g/L，GLB35g/L，A/G0.71，GGT180U/L，ALP120U/L，PTA40%，INR1.6。乙肝病毒相关检查：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，抗-HBs阴性，HBVDNA5.0×103IU/mL。凝血功能：PT18秒，APTT45秒，TT16秒，FIB1.5g/L。生化检查：电解质K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，血糖5.5mmol/L，血氨80μmol/L。肾功能：BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，UA320μmol/L。

2.影像学检查：腹部B超：肝硬化，肝右叶最大斜径10-，左叶上下径7-，前后径5-，肝实质回声增粗、不均匀，肝内外胆管无扩张，脾厚5.0-，长径15-，脾门静脉内径1.2-，少量腹水（最深约3-）。腹部CT：肝硬化，脾大，少量腹水，肝门结构清晰，未见明显占位性病变。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

3.其他检查：胃镜检查：食管下段静脉曲张（轻度），胃底静脉曲张（轻度），慢性浅表性胃炎。

（六）护理评估

1.生理评估