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基底节肿瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“间断头痛3月余，加重伴右侧肢体无力1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现左侧额颞部胀痛，呈间歇性，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛频率增加，程度加重，VAS评分达7分，同时出现右侧上肢持物不稳、下肢行走拖沓，无恶心呕吐、意识障碍及癫痫发作。为求进一步诊治来我院，门诊头颅CT提示“左侧基底节区占位性病变”，遂以“左侧基底节肿瘤”收入神经外科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）入院评估

1.一般情况评估

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。意识清楚，精神状态稍差，营养中等，睡眠质量差（每晚睡眠约4小时），食欲尚可，二便正常。自理能力评分（Barthelx）70分，属于中度依赖，主要依赖项目为右侧肢体活动。

2.神经系统评估

意识状态：GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。肌力：左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级；肌张力：双侧肢体肌张力正常。感觉功能：右侧肢体痛觉、触觉稍减退，左侧正常。反射：双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，右侧Babinski征弱阳性，左侧阴性。共济运动：右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧正常。语言功能：表达清晰，理解能力正常，无失语。

3.辅助检查评估

（1）影像学检查：2025年3月10日头颅MRI平扫+增强示：左侧基底节区可见一类圆形占位性病变，大小约2.8-×3.2-×3.0-，边界尚清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描可见不均匀强化；病灶周围可见片状水肿带，范围约3.5-×4.0-，左侧侧脑室前角受压变窄，中线结构未见明显移位。头颅MRA示：肿瘤周围血管走行尚可，未见明显血管包绕或侵犯。

（2）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.05；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml，均在正常范围。

（3）其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显占位性病变；心脏超声示心功能EF值65%，各房室大小正常。

4.心理社会评估

患者文化程度为高中，退休教师，家庭经济状况良好，育有一女，女儿及配偶陪伴照顾。患者对疾病认知不足，担心肿瘤性质及手术风险，表现为焦虑、紧张，夜间失眠，多次向医护人员询问“手术成功率多少”“术后会不会瘫痪”等问题。家属对患者关心备至，但同样存在焦虑情绪，希望得到详细的病情解释及护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关；2.有受伤的风险：与右侧肢体肌力减退有关；3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关；4.知识缺乏：缺乏基底节肿瘤手术相关的术前准备、术后康复及并发症预防知识；5.潜在并发症：颅内压增高、脑水肿、颅内出血、感染（切口感染、颅内感染、肺部感染）、癫痫发作、深静脉血栓形成、血糖异常波动。

（二）护理目标

1.患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分；2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生；3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，睡眠质量改善，每晚睡眠≥6小时；4.患者及家属掌握基底节肿瘤手术相关知识，能配合术前准备及术后护理；5.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与有效处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理

（1）密切观察患者头痛部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估VAS评分并记录；（2）指导患者采取舒适体位，避免剧烈转头、低头动作；（3）保持病室安静、光线柔和，减少不良刺激；（4）遵医嘱给予甘露醇125ml快速静滴q8h降低颅内压，必要时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服prn（间隔≥4小时）；（5）采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，