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机器人脑室造瘘术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，52岁，因“间断头痛伴恶心呕吐1月余，加重3天”于2025年5月12日收入我院神经外科。患者1月前无明显诱因出现双侧额颞部胀痛，呈持续性，程度中等，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解，未予系统诊治。3天前上述症状加重，头痛剧烈，呕吐频繁，每日3-4次，伴视物模糊，行走不稳，家属遂送至我院急诊。急诊行头颅CT检查提示“双侧侧脑室及第三脑室明显扩张，第四脑室大小正常，考虑梗阻性脑积水”，为进一步治疗收入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈抵抗阳性，颏胸距约3-。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：

（1）头颅CT（2025-05-12，急诊）：双侧侧脑室体部横径约40mm（正常参考值＜10mm），第三脑室宽约15mm（正常参考值＜5mm），脑室系统内脑脊液密度均匀，脑沟脑回变浅，中线结构居中，第四脑室无扩张。提示梗阻性脑积水（梗阻部位考虑中脑导水管）。

（2）头颅MRI（2025-05-13）：双侧侧脑室、第三脑室明显扩张，中脑导水管狭窄，最窄处直径约2mm，增强扫描未见明显强化灶。脑实质内未见明显占位性病变，脑白质未见明显脱髓鞘改变。

（3）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（4）腰椎穿刺（2025-05-13）：测颅内压280mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），脑脊液外观清亮透明，白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液涂片及培养未见异常。

4.心理社会评估：患者为企业中层管理人员，家庭经济状况良好，家属支持系统完善。患者因病情加重及对手术的未知感到焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：焦虑与担心手术效果及术后恢复有关；知识缺乏与对机器人脑室造瘘术的手术方式、术前准备及术后注意事项不了解有关；潜在并发症：颅内压增高加重、脑疝。

2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善；患者及家属掌握手术相关知识，能积极配合术前准备；患者术前未发生颅内压增高加重及脑疝等并发症。

3.护理措施方向：加强心理干预，建立良好护患关系，讲解手术优势及成功案例；开展健康宣教，详细指导术前准备内容及注意事项；密切监测病情变化，控制颅内压，预防并发症。

（二）术后护理计划与目标

1.护理问题：意识障碍风险与手术创伤、颅内压波动有关；颅内压增高风险与手术刺激、脑脊液循环改变有关；伤口感染风险与手术创伤、机体抵抗力下降有关；引流管护理不当风险与患者活动、护理操作有关；潜在并发症：癫痫、出血、感染。

2.护理目标：患者术后意识状态稳定，未出现意识障碍；颅内压控制在正常范围；伤口愈合良好，无感染发生；引流管通畅，无脱落、扭曲、堵塞；未发生癫痫、出血、感染等并发症。

3.护理措施方向：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化；做好体位护理，控制颅内压；加强伤口护理，严格无菌操作；规范引流管护理，确保引流有效；做好并发症的预防与观察护理。

（三）出院前护理计划与目标

1.护理问题：自我护理能