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基底动脉取栓术个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者男性，68岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者入院前3小时在做家务时突然出现头晕，随即意识模糊，呼之能应但回答不切题，同时发现右侧肢体无法抬离床面，家属急呼急救车送入我院。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、房颤病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：突发意识障碍伴右侧肢体无力3小时。现病史：患者入院前3小时无明显诱因出现持续性头晕，呈天旋地转感，无恶心呕吐，随后意识逐渐模糊，家属呼唤时能睁眼，但不能准确回答问题。同时家属发现患者右侧上肢及下肢无法自主活动，左侧肢体活动尚可。急测血压165/95mmHg，血糖8.3mmol/L，未予特殊处理，立即送往我院。急诊行头颅CT检查示：未见明显出血灶，脑实质密度均匀。为进一步诊治，以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科重症监护室。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP160/92mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：双侧眼球向左侧凝视，右侧眼球外展受限。面部表情：左侧面部对称，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏。肢体运动：右侧上肢肌力1级（可见肌肉轻微收缩但无关节活动），右侧下肢肌力2级（肢体可在床面水平移动但不能抬离床面），左侧上下肢肌力5级，肌张力正常。感觉功能：右侧肢体痛觉减退，左侧正常。病理征：右侧Babinski征阳性，左侧阴性。脑膜刺激征阴性。吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级（吞咽困难，饮水呛咳明显）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05，D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-03-1014:30）：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。头颅MRI+MRA（2025-03-1015:10）：弥散加权成像（DWI）示脑干、双侧小脑半球及右侧枕叶多发高信号影，提示急性缺血灶；磁共振血管成像（MRA）示基底动脉中段重度狭窄，狭窄率约85%，远端血流信号减弱，双侧大脑后动脉部分显影。

3.血管内检查：全脑血管造影（DSA，2025-03-1016:30）：基底动脉中段可见长约15mm的血栓影，管腔完全闭塞，远端血管未显影，双侧椎动脉颅内段血流正常，双侧大脑前、中动脉血流尚可。

（五）疾病诊断

1.急性缺血性脑卒中（基底动脉血栓形成），定位：脑干、双侧小脑半球、右侧枕叶，定性：血栓形成。2.高血压病3级（很高危组）。3.2型糖尿病。4.血脂异常（混合性）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与基底动脉血栓导致脑干、小脑缺血缺氧有关。2.躯体活动障碍：与右侧肢体肌力减退有关。3.有窒息的风险：与吞咽困难、饮水呛咳有关。4.有感染的风险：与长期卧床、留置导尿管、吞咽功能障碍导致误吸有关。5.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食减少有关。6.焦虑（家属）：与患者病情危急、预后不确定有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。8.知识缺乏：患者及家属对疾病的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，出院前意识清楚，能准确回答问题。2.右侧肢体肌力逐渐恢复，入院1周内右侧上肢肌力达到2级，下肢达到3级；2周内上肢肌力达到3级，下肢达到4级；出院前可在辅助下进行简单活动。3.患者住院期间无窒息、误吸发生，吞咽功能逐渐改善，出院前洼田饮水试验达到Ⅱ级。4.患者住院期间无肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生，体温正常，血常规、尿常规等检查指标正常。5.