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棘突装置的修复术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“腰背部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年6月15日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重72kg，体重x23.5kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前在工地搬运重物时突发腰背部疼痛，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，活动时疼痛加重，无下肢放射痛、麻木感，无大小便功能障碍。自行在外院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间隙增宽”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”及理疗后症状稍有改善，但仍反复发作。1周前患者再次搬运重物后疼痛明显加重，VAS疼痛评分由之前的4分升至7分，平卧时疼痛稍减轻，翻身、坐起及站立时疼痛剧烈，活动严重受限，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“L4-L5棘突间韧带损伤伴棘突骨折”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，从事建筑工作15年，长期弯腰负重劳作。吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每日啤酒500ml，偶尔饮白酒。已婚，配偶及子女均健康，家族中无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

脊柱生理曲度变直，L4-L5棘突间压痛（+）、叩击痛（+），无下肢放射痛。腰椎前屈活动度10°，后伸5°，左右侧屈各15°，旋转活动受限。双下肢感觉、运动功能正常，直腿抬高试验（-），加强试验（-），膝反射、跟腱反射正常，Babinski征（-），Oppenheim征（-）。四肢末梢血液循环良好，皮肤温度正常。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年6月15日）：腰椎序列整齐，生理曲度变直，L4-L5棘突间隙增宽，L5棘突远端可见骨质连续性中断，骨折线清晰，无明显移位，余椎体及附件未见明显骨质增生及破坏。

2.腰椎CT（2025年6月15日）：L4-L5棘突间韧带可见条状低密度影，连续性中断，L5棘突骨折，骨折断端无明显移位，椎管未见狭窄，神经根未见受压。

3.腰椎MRI（2025年6月16日）：L4-L5棘突间韧带信号增高，连续性中断，提示韧带损伤；L5棘突骨折，骨髓水肿信号明显；腰椎间盘未见明显突出，脊髓及神经根未见异常信号。

4.实验室检查（2025年6月15日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理评估：患者腰背部疼痛明显，VAS评分7分，活动受限，日常生活能力下降，如进食、洗漱、翻身等需他人协助。睡眠质量差，因疼痛每晚睡眠时间约4-5小时。

2.心理评估：患者因疼痛剧烈、活动受限及担心手术效果，出现焦虑、烦躁情绪，对疾病预后缺乏信心，主动与医护人员沟通较少。采用焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。

3.社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心住院及手术影响家庭经济收入，家属对患者病情较为关心，但缺乏相关疾病护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与棘突骨折及棘突间韧带损伤有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、脊柱损伤限制活动有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

5.焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

6.知识缺乏：与缺乏棘突装置修复术术前术后护理知识有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，术前可在床上进行适当活动，术后按计划逐步恢复腰椎活动度。

3.患者术后未发生切口感染、泌尿系统感染等并发症。

4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。

6.患者及家属掌握棘突装置修复术术前术后相关护理知识及功能锻炼方法。

7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①体位护理：指导患者平卧硬板床，在腰背部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻疼痛；协助患者翻身时采用轴线翻身法，避免脊柱扭曲加重疼痛。②药物护理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，观察药物疗效及不