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脊髓膜其他分流个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“腰骶部疼痛伴双下肢麻木无力2月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现腰骶部持续性钝痛，VAS评分4-5分，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，行走时乏力感明显，休息后可稍缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，腰骶部疼痛VAS评分升至7-8分，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，行走距离缩短至50米即需休息，伴小便费力、尿不尽感，为求进一步治疗收入我院神经外科。患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，查体合作。脊柱生理曲度存在，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛。双下肢肌张力正常，肌力：左下肢髂腰肌4级、gu四头肌4级、胫前肌3级、腓肠肌3级；右下肢髂腰肌4级、gu四头肌4级、胫前肌3级、腓肠肌3级。双下肢膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。鞍区感觉减退，肛门括约肌收缩力减弱。直腿抬高试验：左45°（+），右50°（+）。

（三）辅助检查

1.腰椎MRI（2025年3月8日，外院）：腰椎生理曲度存在，L4-5、L5-S1椎间盘突出，脊髓圆锥及马尾神经受压明显，腰骶部硬膜囊扩张，考虑脊髓脊膜囊肿可能，脑脊液循环不畅。

2.脑脊液检查（2025年3月11日，我院）：压力220mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数8×10?/L，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。

4.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围，血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。

5.尿流动力学检查（2025年3月12日）：最大尿流率8ml/s，残余尿量150ml，提示神经源性膀胱。

（四）诊断与治疗方案

入院后结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为：1.腰骶部脊髓脊膜囊肿；2.脊髓圆锥及马尾神经受压综合征；3.神经源性膀胱；4.高血压2级（很高危组）。经科室讨论，患者脊髓脊膜囊肿导致脑脊液循环障碍，神经受压症状进行性加重，具备手术指征，无明显手术禁忌证，拟定于2025年3月15日在全麻下行“腰骶部脊髓脊膜囊肿切除术+脊髓膜分流术”，术后予抗感染、脱水降颅压、营养神经、控制血压等治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓神经受压、手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与神经损伤导致双下肢肌力下降有关。

3.有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关。

4.排尿形态异常：与神经源性膀胱有关。

5.焦虑：与对疾病预后、手术风险担忧有关。

6.知识缺乏：与对疾病相关知识、术后康复护理不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

（二）护理目标

1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛VAS评分降至3分以下；生命体征平稳，手术切口无渗血、渗液，体温正常；导尿管通畅，尿液清亮，无尿路感染征象；患者焦虑情绪有所缓解。

2.中期目标（术后4-7天）：患者双下肢肌力较术前有所改善，可在协助下进行床上翻身、坐起；掌握间歇导尿初步方法；手术切口愈合良好，无感染发生；能够复述术后康复注意事项。

3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者腰骶部疼痛基本缓解，双下肢肌力恢复至4级以上，可独立行走；神经源性膀胱功能得到改善，残余尿量降至50ml以下；无压疮、感染等并发症发生；掌握长期康复训练方法，自我护理能力提升。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.疼痛护理：评估患者疼痛性质、程度及诱因，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，同时指导患者采取舒适体位，避免弯腰、久坐，*局部热敷（温度40-50℃，每次15-20分钟，每日2次）缓解疼痛。记录疼痛变化情况，确保术前疼痛VAS评分控制在4分以下。

2.体位与活动指导：指导患者卧床休息时采取仰卧位或侧卧位，在腰部垫软枕维持生理曲度；协助患者进行双下肢主动及被动活动，如踝关节屈伸、直腿抬高（角度由小到大，逐渐增加至30-40°），每日3次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。

3.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等；术前1天予备皮（腰骶部及会阴部）、清洁灌肠，告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时；术前晚遵医嘱予地西泮5mgpo助眠；术