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颊部病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“发现右侧颊部肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无意中发现右侧颊部黏膜有一约0.5-×0.5-大小肿物，质地偏软，无疼痛、瘙痒及破溃，未予重视。近6个月来，肿物逐渐增大至2.0-×1.5-，进食时偶有摩擦感，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧颊部黏膜肿物性质待查”收入口腔科病房。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）病史采集

1.现病史：患者3年前发现右侧颊部肿物，初始大小约0.5-×0.5-，无明显不适。近6个月肿物进行性增大，目前约2.0-×1.5-，质地中等，边界尚清，活动度可，无压痛，表面黏膜色泽正常，无破溃及出血。进食时肿物与牙齿摩擦感明显，但无吞咽困难、言语不清等症状。否认发热、乏力、盗汗等全身症状。

2.既往史：既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

3.个人史：生于本地，无长期外地旅居史。否认吸烟、饮酒史。无特殊职业暴露史。已婚，育有1子1女，均体健。

4.家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）身体评估

1.全身评估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：面部对称，右侧颊部黏膜可见一约2.0-×1.5-大小肿物，呈椭圆形，质地中等，边界清晰，活动度可，与周围组织无明显粘连，无压痛。肿物表面黏膜色泽正常，完整无破溃，无渗血、渗液。口腔卫生良好，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，咬合关系正常，张口度约3.5-，张口型正常，舌运动灵活，伸舌居中。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。

2.影像学检查：口腔颌面部超声检查示：右侧颊部黏膜下可见一大小约1.9-×1.4-的低回声结节，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。颌面部CT平扫+增强示：右侧颊部软组织内见一类圆形软组织密度影，大小约2.0-×1.5-，边界清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度稍增加，与周围肌肉、骨骼分界清晰，未见骨质破坏及淋巴结肿大。

3.病理检查：门诊行右侧颊部肿物穿刺活检，病理回报：（右侧颊部）黏膜下纤维瘤，*局部可见少量炎性细胞浸润。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者住院期间，通过全面、系统的护理干预，确保手术顺利进行，术后伤口愈合良好，无感染、出血、张口受限等并发症发生；患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点，心理状态平稳，积极配合治疗与护理；患者术后疼痛得到有效控制，舒适度提高，顺利康复出院。

（二）具体护理目标

1.生理维度：术前患者血压控制在140/90mmHg以下；术后24小时内伤口渗血量逐渐减少至停止，无活动性出血；术后7天伤口甲