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脊柱生长阀置换术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，12岁，因“发现脊柱侧弯3年，加重1年”于2025年3月10日入院。患者系学龄期儿童，无过敏史，无手术外伤史，无家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，体重32kg，身高145-。

（二）主诉与现病史

患者3年前于学校体检时发现脊柱侧弯，当时未行特殊治疗，仅定期随访。1年前家长发现患者双肩不等高明显加重，弯腰时背部剃刀背畸形突出，遂至当地医院就诊，行脊柱全长X线片检查提示“特发性脊柱侧弯（Lenke1A型），主弯Cobb角45°”，为求进一步治疗来我院。患者自发病以来，无胸闷、气促，无下肢麻木、无力，无大小便功能障碍，食欲、睡眠可，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童相符，无特殊不良生活习惯。月经初潮尚未出现。

（四）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科检查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：脊柱外观可见胸段向右侧弯曲，双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约2-，双侧肩胛骨下角不在同一水平，右侧高于左侧约1.5-。弯腰试验（Adam试验）阳性，背部右侧可见明显剃刀背畸形，高出左侧约3-。脊柱活动度：前屈30°，后伸20°，左侧屈25°，右侧屈15°，旋转活动受限。双下肢感觉、运动功能正常，肌张力正常，直腿抬高试验阴性，双足背动脉搏动良好，足趾活动正常。

（五）辅助检查

1.脊柱全长正侧位X线片（2025年3月8日，外院）：脊柱胸段向右侧弯曲，主弯位于T5-T12，Cobb角45°，椎体旋转度Ⅱ级（Nash-Moe分级），脊柱矢状位力线尚正常，腰椎前凸角35°，胸椎后凸角25°。Risser征Ⅲ级（髂骨骨骺闭合度50%-75%）。

2.脊柱CT+三维重建（2025年3月11日，本院）：胸段脊柱右侧凸畸形，T5-T12椎体序列异常，椎体旋转，未见椎体骨质破坏及椎管狭窄。

3.脊柱MRI（2025年3月12日，本院）：脊髓形态、信号未见明显异常，无脊髓空洞、脊髓栓系等病变。

4.肺功能检查（2025年3月13日，本院）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值85%；一秒用力呼气量（FEV1）1.8L，占预计值88%；FEV1/FVC85.7%，肺功能轻度受限（主要为限制性通气功能障碍）。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（六）评估总结

患者为青少年特发性脊柱侧弯（Lenke1A型），主弯Cobb角45°，Risser征Ⅲ级，处于生长发育期，脊柱侧弯呈进行性加重趋势，具备脊柱生长阀置换术的手术指征。患者术前肺功能轻度受限，需加强术前呼吸功能训练；存在明显的外观畸形，易产生心理压力，需关注心理状态；营养状况良好，无手术禁忌证，整体手术耐受性较好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊柱侧弯畸形及手术创伤有关。

2.焦虑与对手术效果担忧、术后疼痛及陌生环境有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、手术切口及体位约束有关。

4.有感染的风险与手术创伤、留置引流管有关。

5.急性疼痛与手术创伤、引流管刺激有关。

6.知识缺乏与对疾病治疗过程、术后康复训练及注意事项不了解有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与术后卧床活动减少、血液高凝状态有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患者术后躯体活动能力逐步恢复，术后1周可在辅助下坐起、站立及行走；手术切口愈合良好，无红肿、渗液，皮肤完整无压疮；无感染、深静脉血栓等并发症发生；疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动