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颊内部病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，58岁，退休教师，因“发现右侧颊部黏膜肿物2月余，进行性增大1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠及二便正常。

（二）主诉与现病史

患者2月前无意中发现右侧颊部黏膜有一“黄豆”大小肿物，质地偏硬，无明显疼痛、瘙痒及破溃，未予重视。近1周自觉肿物明显增大，增至“蚕豆”大小，进食时偶有摩擦感，遂来我院口腔科就诊。门诊查体见右侧颊部黏膜距口角约2.5-处有一约1.8-×1.5-×0.8-大小的肿物，边界欠清，质地中等偏硬，活动度尚可，触痛（±），表面黏膜色泽正常，无破溃及出血。门诊行超声检查提示：右侧颊部黏膜下低回声结节，大小约1.7-×1.4-×0.7-，边界不清，内部回声不均匀，CDFI可见少许血流信号。为进一步诊治，门诊以“右侧颊部黏膜肿物性质待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故，父亲死于“肺癌”，母亲死于“脑出血”，兄弟姐妹无类似疾病史，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重62kg，BMI：23.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：口腔卫生良好，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋齿及残根。右侧颊部黏膜距口角约2.5-处可见一约1.8-×1.5-×0.8-大小的肿物，呈类圆形，边界欠清，质地中等偏硬，活动度尚可，与周围组织无明显粘连，触痛（±），表面黏膜光滑，色泽正常，无破溃、出血及脓性分泌物。左侧颊部黏膜未见异常，舌体活动自如，伸舌居中，味觉正常。双侧腮腺、颌下腺导管开口无红肿，分泌物清亮。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。血糖：5.3mmol/L。传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。

2.影像学检查：口腔颌面部CT平扫+增强：右侧颊部黏膜下可见一大小约1.7-×1.5-×0.9-的软组织密度影，边界欠清，增强扫描轻度强化，与周围肌肉、骨骼分界尚清，未见明显骨质破坏。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

3.病理检查：门诊行肿物穿刺活检，病理报告提示：（右侧颊部）黏膜下纤维结缔组织增生，伴少量慢性炎细胞浸润，*局部细胞增生活跃，建议完整切除后进一步病理检查。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前生命体征平稳，无明显不适症状，但存在右侧颊部肿物，进食时偶有摩擦感。患者营养状况良好，体重稳定，各项实验室检查指标正常，无手术禁忌证。

2.心理评估：患者因对肿物性质不明确，担心为恶性肿瘤，存在焦虑、紧张情绪，对手术效果及术后恢复存在担忧。入院后主动向医护人员询问病情及手术相关知识，希望得到详细的解释和指导。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭关系和睦，经济条件良好，能够承担医疗费用。患者有多年的教师工作经历，社交圈较广，朋友较多，能获得一定的社会支持。