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甲状舌管瘘切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，因“颈前反复红肿流脓3年，加重1周”于2025年5月12日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现颈前正中线舌骨下方出现一黄豆大小肿物，质地柔软，无疼痛、瘙痒，未予重视。后肿物逐渐增大，偶有少量淡黄色分泌物溢出，伴有轻微异味。曾在外院诊断为“甲状舌管囊肿伴感染”，给予抗感染治疗（具体药物及剂量不详）后症状缓解，但病情反复。1周前患者劳累后颈前肿物再次出现红肿、疼痛，分泌物增多，呈脓性，伴有发热，体温最高达38.5℃，自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）治疗3天，效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状舌管瘘伴感染”收入我科。

（三）体格检查

体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容。颈前正中线舌骨下方可触及一约2.0-×1.5-大小的肿物，质地韧，边界不清，压痛明显，表面皮肤红肿，中央可见一瘘口，直径约0.3-，有脓性分泌物溢出，挤压肿物时分泌物增多。颈部活动无明显受限，双侧颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。心肺腹检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例13.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数235×10?/L；C反应蛋白35mg/L；降钙素原0.5ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等检查均在正常范围。

2.影像学检查：颈部超声检查示颈前正中线舌骨下方可见一混合回声包块，大小约2.1-×1.6-×1.2-，边界不清，内部回声不均匀，可见液性暗区，瘘管开口于皮肤表面，向下延伸至甲状腺峡部上方，CDFI示包块周边可见少量血流信号。颈部CT检查示颈前正中线舌骨下方至甲状腺峡部上方可见条索状软组织密度影，伴周围脂肪间隙模糊，增强扫描可见轻度强化，考虑甲状舌管瘘。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常。

（五）评估总结

患者目前诊断明确为甲状舌管瘘伴感染，存在发热、颈前肿物红肿疼痛、脓性分泌物溢出等症状。实验室检查提示细菌感染，影像学检查明确了瘘管的走行和范围。患者因病情反复，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。护理上需重点关注感染控制、疼痛管理、心理护理及术前准备工作，为手术创造良好条件。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高：与甲状舌管瘘感染有关。

2.急性疼痛：与颈前肿物感染、炎症刺激有关。

3.有感染扩散的风险：与瘘管感染未控制、手术创伤有关。

4.焦虑：与病情反复、担心手术效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏：缺乏甲状舌管瘘疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。

6.潜在并发症：术后出血、切口感染、瘘管复发、呼吸困难等。

（二）护理目标

1.患者体温在入院3天内恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃），感染得到有效控制。

2.患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分），自觉疼痛缓解。

3.患者住院期间感染未发生扩散，术后切口愈合良好，无红肿、渗液。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理工作。

5.患者及家属掌握甲状舌管瘘疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。

6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理计划

1.感染控制护理：遵医嘱给予抗感染药物治疗，加强瘘口护理，密切观察体温及感染指标变化。

2.疼痛管理：评估患者疼痛程度，采取非药物和药物止痛措施，缓解患者疼痛。

3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉求，给予心理疏导和支持。

4.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、手术流程、术前准备内容、术后护理要点及康复注意事项。

5.术前护理：完善各项术前检查，做好皮肤准备、胃肠道准备、药物准备等，确保手术顺利进行。

6.术后护理：密切观察病情变化，加强切口护理、引流管护理，预防并发症的发生，促进患者康复。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.感染控制与病情观察

患者入院时体温38.2℃，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次抗感染治疗。每4小时测量体温一次，并记录于体温单上。密切观察颈前肿物红肿、疼痛情况及分泌物的颜色、性质、量。每日用生理盐水清洁瘘口周围皮肤，再用碘伏消毒瘘口及周围皮肤，保持*局部清洁干燥，避免挤压肿物。告知患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进代谢产物排出。入院第2天