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颊部皮瓣全鼻再造术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“鼻部外伤后缺损3年余”于2025年3月10日入院。患者3年前因车祸致面部严重外伤，当时急诊行“面部清创缝合术”，术后鼻部逐渐出现组织坏死、吸收，最终形成全鼻缺损，仅残留双侧鼻翼少许正常皮肤组织。为改善外观及恢复鼻部功能，患者多方求医后，于我院就诊，门诊以“全鼻缺损”收入x外科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，已戒烟1个月；饮酒史15年，每日约2两白酒，已戒酒2周。

（二）入院时病情评估

1.主诉：鼻部外伤后缺损3年余，要求手术修复。

2.现病史：患者3年前车祸后出现鼻部外伤，急诊行清创缝合术，术后伤口愈合不良，鼻部组织逐渐坏死脱落，形成全鼻缺损。期间未行特殊治疗，现患者自觉外观明显畸形，影响日常生活及社交，伴有鼻塞感，无鼻出血、头痛、头晕等不适。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“全鼻缺损”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

3.体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等。面部对称，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻根部至鼻尖部全层缺损，缺损范围约5.0-×3.5-，残留双侧鼻翼少许正常皮肤，缺损区创面平整，可见少量瘢痕组织，无明显红肿、渗液。双侧鼻腔黏膜轻度充血，鼻腔狭窄，通气不畅。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素8.5μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（2）影像学检查：面部CT平扫+三维重建示：全鼻缺损，鼻骨及鼻中隔骨质部分缺如，双侧上颌骨额突形态尚可，鼻窦未见明显异常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

5.心理社会评估：患者因鼻部缺损，外观畸形明显，平时不愿与人交往，性格较为内向、自卑。入院后对手术效果存在担忧，担心术后外观不理想及手术风险，同时对术后恢复过程存在焦虑情绪。患者家庭支持系统良好，配偶及子女均表示积极支持手术治疗，并给予心理安慰。

二、护理计划与目标

（一）护理维度及目标设定

根据患者的病情评估，从生理、心理社会、功能康复三个维度制定护理计划及目标。

1.生理维度

（1）生命体征稳定：术后72小时内，体温维持在36.0-38.0℃，脉搏60-100次/分，呼吸16-24次/分，血压120-140/80-90mmHg。

（2）伤口愈合良好：术后皮瓣存活良好，无红肿、渗液、感染及坏死，伤口一期愈合，术后14天顺利拆线。

（3）疼痛控制有效：术后疼痛评分维持在≤3分，患者能够耐受，不影响休息及睡眠。

（4）营养状况改善：术后患者每日摄入足够的蛋白质、热量及维生素，白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降。

（5）并发症预防：预防皮瓣血运障碍、感染、出血、供瓣区愈合不良等并发症的发生。

2.心理社会维度

（1）焦虑、自卑情绪缓解：患者能够主动与医护人员及家属沟通，诉说内心感受，焦虑评分较入院时降低≥50%。

（2）手术认知提升：患者及家属能够理解手术过程、术后注意事项及康复流程，主动配合治疗及护理。

（3）社会支持增强：患者能够接受家属及朋友的关心与支持，逐渐恢复社交信心。

3.功能康复维