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甲状舌管切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，25岁，因“发现颈前肿物1年，进行性增大3个月”于2025年3月10日入院。患者1年前无意中发现颈前正中线舌骨下方有一黄豆大小肿物，无疼痛、红肿、发热等不适，未予重视。3个月前自觉肿物逐渐增大至核桃大小，吞咽时肿物可随吞咽动作上下移动，偶有异物感，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状舌管囊肿”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无疫区旅居史，无吸烟、饮酒史，未婚未育。家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（二）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重54kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：颈前正中线舌骨下方可触及一约3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，呈圆形，质地中等，边界清楚，表面光滑，活动度可，随吞咽及伸舌动作上下移动，无压痛，未闻及血管杂音。甲状腺未触及肿大，未触及结节，颈部无抵抗，气管居中，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.0pmol/L，促甲状腺激素2.3mIU/L，均正常。

2.影像学检查：颈部超声检查（2025年3月8日门诊）：颈前正中线舌骨下方可见一大小约3.1-×2.6-×2.1-的无回声区，边界清晰，形态规则，内透声好，后方回声增强，CDFI示其内未见明显血流信号，肿物与舌骨体关系密切，甲状腺未见明显异常。颈部CT平扫+增强（2025年3月9日门诊）：颈前正中线舌骨下方可见一类圆形囊性肿物，大小约3.0-×2.5-×2.2-，边界清晰，囊壁薄而均匀，增强扫描囊壁轻度强化，囊内容物无强化，肿物与舌骨下缘相连，气管居中，双侧颈部未见肿大淋巴结。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）护理评估

1.生理评估：患者目前生命体征平稳，无明显不适症状，但存在颈前肿物，偶有异物感。吞咽功能正常，呼吸功能良好，无呼吸困难。睡眠、食欲正常，大小便无异常。

2.心理评估：患者为年轻女性，对颈前肿物存在担忧，担心肿物性质及手术效果，害怕手术疼痛及术后瘢痕影响外观，存在轻度焦虑情绪。通过与患者沟通交流，其焦虑评分为5分（采用焦虑自评xSAS，满分100分，50-59分为轻度焦虑）。患者求知欲较强，希望了解疾病相关知识及手术、护理配合要点。

3.社会支持系统评估：患者家庭关系和睦，父母对其关心体贴，愿意陪同患者住院并提供经济支持。患者有较好的朋友关系，住院期间朋友经常电hua关心。单位已准假，无工作压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果、术后瘢痕及疾病预后有关。

2.知识缺乏：与缺乏甲状舌管囊肿疾病知识、手术相关知识及术后康复知识有关。

3.疼痛：与手术创伤有关。

4.有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。

5.有窒息的风险：与术后切口出血、肿胀压迫气管有关。

6.自我形象紊乱：与术后颈部瘢痕形成有关。

7.潜在并发症：出血、皮下血肿、切口