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脊柱生长阀置入术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“发现脊柱侧弯2年，加重6个月”于2025年3月10日入院。患者系学龄期儿童，无过敏史，无手术外伤史，无传染病史，平素体健，否认家族性遗传病史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，步态平稳。

（二）主诉与现病史

患者2年前学校体检时发现脊柱向右侧弯曲，当时未予重视，未行特殊治疗。6个月前家长发现患者双肩不等高明显，弯腰时背部不对称隆起，遂至当地医院就诊，行脊柱全长正侧位X线片检查提示：特发性脊柱侧弯（右侧），Cobb角35°，椎体旋转度Ⅱ级。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“特发性脊柱侧弯”收入骨科。患者自发病以来，无胸闷、气促，无下肢麻木、无力，无大小便功能障碍，食欲、睡眠可，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无食物、药物过敏史。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时进行预防接种，目前就读小学六年级，学习成绩良好，性格开朗，与同学相处融洽。月经初潮于11岁，周期规律，经量正常。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高152-，体重42kg，BMI18.3kg/m2。脊柱专科检查：站立位时双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约2-；双侧肩胛骨不对称，右侧肩胛骨下角高于左侧；胸廓不对称，右侧胸廓略塌陷；弯腰试验（Adam试验）阳性，背部右侧可见明显剃刀背畸形，隆起高度约3-。脊柱活动度：前屈30°，后伸20°，左侧屈25°，右侧屈15°，旋转活动受限（左侧旋转30°，右侧旋转20°）。双下肢感觉、运动功能正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。四肢无畸形，关节活动自如。

（五）辅助检查

1.脊柱全长正侧位X线片（2025年3月8日，外院）：脊柱右侧凸畸形，主弯位于T8-T12节段，Cobb角35°，T10椎体旋转度Ⅱ级；侧位片示胸椎后凸角25°，腰椎前凸角40°，均在正常范围内；骨龄片提示骨龄11岁，骨骺线未闭合，仍有生长潜力。

2.脊柱MRI（2025年3月9日，我院）：脊柱右侧凸畸形，脊髓形态、信号未见明显异常，无脊髓空洞、脊髓栓系等病变；双侧神经根走行正常，无受压表现。

3.肺功能检查（2025年3月10日，我院）：用力肺活量（FVC）2.3L，占预计值85%；一秒用力呼气量（FEV1）1.9L，占预计值88%；FEV1/FVC82.6%，肺功能轻度受限（主要为限制性通气功能障碍）。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（六）评估总结

患者为青少年特发性脊柱侧弯（AIS），主弯Cobb角35°，椎体旋转Ⅱ级，骨龄11岁，仍有较大生长潜力。目前存在明显的外观畸形（双肩不等高、剃刀背），脊柱活动度受限，肺功能轻度受损。患者及家属对疾病认知不足，担心手术效果及术后恢复，存在一定的焦虑情绪。综合评估后，患者符合脊柱生长阀置入术的手术指征，无绝对手术禁忌证，拟于2025年3月15日行“后路脊柱生长阀置入术（T8-T12节段）”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱与脊柱侧弯导致的外观畸形（双肩不等高、剃刀背）有关。

2.焦虑与对手术过程不了解、担心手术效果及术后恢复有关。

3.知识缺乏与对脊柱生长阀置入术的手术方法、术前准备、术后护理及康复锻炼知识不了解有关。

4.有受伤的风险与术后脊柱稳定性下降、活动受限有关。

5.疼痛与手术创伤、术后组织水肿有关。

6.有感染的风险与手术切口、留置引流管有关。

7.潜在并发症：脊髓神经损伤、内固定松动或断裂、肺不张、深静脉血栓形成等。

8.便秘与术后卧床活动减少、进食粗纤维食物不足有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患者术后疼痛评分控制在3分以下；手术切口愈合良好，无红肿、渗液，未发生感染；术后未出现脊髓神经损伤、内固定松动等并发症；术后2周内可在支具保护下离床活动；术后1个月脊柱活动度较术前改善。

2.心理维度：患者及家属焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通；患者接受术后外观变化，身体意象紊乱得到改善。

3.社会功能维度：患者及家属掌握脊柱生长阀置入术的相关知识及术后康复锻炼方法；患者术后3个月能重返学校正常学习。

（三）护理重点

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