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脊髓前外侧束切断术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“胸背部外伤后右下肢顽固性疼痛1年余”于2025年3月10日入院。患者1年前因高处坠落致胸10-11椎体压缩性骨折，当时在外院行“胸10-11椎体切开复位内固定术”，术后恢复良好，但术后3个月逐渐出现右下肢放射性疼痛，呈烧灼样，夜间加重，严重影响睡眠及日常生活。曾先后接受口服镇痛药物（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid、加巴喷丁胶囊0.3gpotid）、神经阻滞治疗（右侧腰丛神经阻滞3次）等保守治疗，疼痛缓解效果不佳，VAS评分持续在7-9分。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“脊髓损伤后顽固性疼痛”收入神经外科。

（二）主诉与现病史

主诉：胸背部外伤术后1年，右下肢烧灼样疼痛10个月，加重1个月。现病史：患者1年前高处坠落致胸10-11椎体骨折，外院手术治疗后骨折愈合良好。术后3个月无明显诱因出现右下肢疼痛，始于右臀部，沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈烧灼样，疼痛程度随时间逐渐加重，从最初VAS评分4-5分升至7-9分。近1个月来，疼痛发作频率增加，夜间常因疼痛惊醒，需口服镇痛药后才能短暂入睡，每日睡眠时长不足4小时。患者自觉右下肢感觉较左侧敏感，轻微触碰即可诱发疼痛加剧，日常行走、坐立均受限制，生活自理能力下降，情绪焦虑，食欲减退。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，配偶及子女健康。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，胸10-11椎体手术切口愈合良好，*局部无红肿、压痛。

2.神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。运动系统：双侧上肢肌力、肌张力正常；左下肢肌力5级，肌张力正常；右下肢肌力5级，肌张力稍增高。感觉系统：右下肢膝关节以下痛觉、温度觉过敏，轻触痛觉VAS评分3分（正常侧0分），针刺痛觉VAS评分8分，左侧下肢感觉正常。双侧本体感觉、振动觉正常。反射：双侧膝反射、跟腱反射对称引出，Babinski征阴性，Chaddock征阴性。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月11日胸椎MRI示：胸10-11椎体术后改变，内固定物位置良好，未见松动、断裂；胸10-11节段脊髓内可见小斑片状长T2信号影，边界欠清，考虑脊髓损伤后软化灶形成；脊髓前外侧束走行区未见明显占位性病变。腰椎MRI示：腰椎生理曲度存在，各椎体边缘轻度骨质增生，L4-5椎间盘轻度膨出，未见明显神经根受压征象。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

3.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，静息时VAS评分7分，活动时VAS评分9分；采用疼痛影响x（PI-R）评估疼痛对生活质量的影响，得分32分（中度影响）；采用焦虑自评x（SAS）评估情绪状态，得分58分（轻度焦虑）；抑郁自评x（SDS）得分55分（轻度抑郁）。

（六）术前评估

1.身体状况评估：患者生命体征平稳，心肺功能良好，肝肾功能及凝血功能正常，无手术绝对禁忌证。脊柱手术切口愈合良好，无感染迹象。右下肢感觉过敏，肌力正常，不影响手术体位摆放。

2.心理状态评估：患者因长期顽固性疼痛，睡眠质量差，生活自理能力下降，出现轻度焦虑、抑郁情绪，对手术治疗既充满期待又存在担忧，担心手术效果及术后并发症。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济条件良好