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脊柱关节病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“腰背部疼痛伴右下肢麻木无力3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠质量差（每晚睡眠约4-5小时），食欲正常，大小便无异常。体重62kg，身高160-，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无下肢麻木无力等症状。曾在外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予理疗、牵引及口服“布洛芬”等药物治疗后，症状有所缓解。1个月前患者劳累后上述症状加重，腰背部疼痛加剧，伴右下肢麻木无力，行走时症状明显，不能长时间站立及行走（行走约50米即需休息），夜间痛甚，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎管狭窄症伴神经受压”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可，波动在120-140/75-85mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）体格检查

脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈20°，右侧屈15°，左右旋转各15°。L4-L5、L5-S1棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。右下肢直腿抬高试验（+），抬高角度30°，加强试验（+）；左下肢直腿抬高试验（-）。右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；左下肢肌力正常，均为5级。右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左下肢皮肤感觉正常。双膝反射、跟腱反射：左侧正常，右侧减弱。病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年3月8日，外院）：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，未见明显骨折及脱位征象。

2.腰椎CT（2025年3月9日，我院）：L4-L5椎间盘向右侧突出，突出物大小约0.8-×0.6-，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘中央型突出，突出物大小约0.7-×0.5-，椎管矢状径约0.9-，提示腰椎管狭窄。

3.腰椎MRI（2025年3月10日，我院）：L4-L5椎间盘T2WI信号减低，向右侧突出，压迫右侧L5神经根；L5-S1椎间盘T2WI信号减低，中央型突出，压迫硬膜囊及S1神经根，相应节段脊髓及神经根未见明显水肿及变性。

4.实验室检查（2025年3月10日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L；血糖5.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

（六）护理评估

1.生理评估：患者腰背部疼痛伴右下肢麻木无力，腰椎活动受限，睡眠质量差，右下肢肌力及感觉减退。高血压病史8年，血压控制尚可。各项实验室检查指标基本正常，无手术绝对禁忌证。

2.心理评估：患者因长期疼痛及活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

3.社会评估：患者退休前为教师，家庭关系和睦，子女均在本地工作，能给予其生活及情感支持。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病及手术护理相关知识。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑原因，向患者详细介绍疾病的病因、手术方式、手术效果及术后康复过程，邀请同病种术后恢复良好的患者现身说法，缓解患者的焦虑情绪。

2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛分值为7分。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，同时指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，避免弯腰、久坐、久站等加重疼痛的动作。

3.术前准备：（1）完善各项术前检查，如心电图、胸片等，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤清洁及备皮，范围为上至肩胛下角，