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脊髓硬膜外分流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“双下肢麻木、无力进行性加重3个月，伴大小便功能障碍1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，伴轻微乏力，行走时感下肢沉重，未予重视。1个月前麻木范围逐渐扩大至双侧大腿后侧，乏力症状加重，行走距离缩短至500米即需休息。1周前出现小便费力、尿不尽感，大便干结，每3-4天一次，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“腰2-骶1节段脊髓硬膜外占位性病变，考虑脑脊液漏伴硬膜外积液，脊髓受压明显”。为求进一步诊治转入我院，门诊以“脊髓硬膜外积液、腰椎管狭窄症”收入骨科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：脊柱生理曲度存在，腰椎活动度：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，腰椎棘突及椎旁肌无明显压痛、叩击痛。双下肢感觉：双侧大腿后侧、小腿后侧及足底皮肤痛觉、触觉减退（左侧较右侧明显），鞍区感觉减退。双下肢肌力：左侧髂腰肌4级，gu四头肌3+级，胫前肌3级，腓肠肌3级；右侧髂腰肌4级，gu四头肌4级，胫前肌3+级，腓肠肌3+级。双侧膝反射、跟腱反射减弱。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性。直腿抬高试验：左侧40°阳性，右侧60°弱阳性。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），白细胞计数3-5/HPF。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。

2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日，外院）：腰椎生理曲度存在，椎体边缘骨质增生，腰3-5椎间盘轻度突出，相应硬膜囊受压。腰2-骶1节段脊髓硬膜外可见长条状长T1、长T2信号影，边界清晰，范围约8.5-×1.2-×1.0-，脊髓明显受压变扁，脊髓信号未见明显异常。增强扫描病灶无明显强化。颈椎、胸椎MRI未见明显异常。腰椎X线片：腰椎椎体骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，未见椎体骨折或脱位。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（左侧胫神经运动传导速度38m/s，右侧42m/s，正常参考值≥45m/s），感觉传导速度正常。双侧gu四头肌、胫前肌可见纤颤电位，募集反应减弱。

（五）病情评估与护理问题

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“腰2-骶1脊髓硬膜外积液、腰椎管狭窄症、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病”。通过护理评估，确定患者主要护理问题包括：①躯体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢肌力减退有关；②慢性疼痛：与脊髓及神经根受压有关；③排尿障碍：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关；④排便障碍：与脊髓损伤导致直肠括约肌功能障碍有关；⑤有感染的风险：与手术创伤、糖尿病病史有关；⑥知识缺乏：与对疾病及手术治疗相关知识不了解有关；⑦焦虑：与担心手术效果及预后有关。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，确保患者手术顺利进行，术后并发症得到有效预防和控制，双下肢感觉、运动功能及大小便功能逐步恢复，患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，焦虑情绪缓解，顺利康复出院。

（二）具体护理计划与目标

1.躯体活动障碍护理计划与目标：①术前：协助患者进行床上活动，预防压疮及深静脉血栓形成，双下肢肌力较入院时无进一