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脊髓血管造影术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，因“双下肢麻木无力2个月，加重伴行走困难1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以小腿后侧为主，呈持续性，无明显疼痛，未予重视。1个月前麻木感逐渐加重，蔓延至大腿后侧，伴双下肢无力，行走时感下肢沉重，易疲劳。1周前上述症状进一步加重，行走需他人搀扶，偶有尿失禁情况，遂来我院就诊。门诊行腰椎MRI检查提示：胸10-腰2节段脊髓异常信号，考虑血管畸形可能，为进一步明确诊断及治疗，收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，大便正常，小便偶有失禁，体重无明显变化。

（三）既往史

既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

（四）体格检查

1.神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力3级，肌张力增高。双侧膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。T10平面以下痛温觉、触觉减退，深感觉正常。肛门括约肌张力减弱，球海绵体反射减弱。

2.其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，胸10-腰2椎体棘突无压痛、叩击痛。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。

2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日，门诊）：胸10-腰2节段脊髓增粗，内见条片状异常信号，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描可见明显强化，考虑脊髓血管畸形可能性大。头颅CT未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）初步诊断

1.胸10-腰2脊髓血管畸形

2.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓血管畸形导致双下肢肌力下降有关。

2.有受伤的风险与双下肢无力、行走困难有关。

3.尿失禁与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.焦虑与对疾病诊断不明确、担心手术效果及预后有关。

5.知识缺乏与对脊髓血管造影术的检查目的、过程、注意事项不了解有关。

6.潜在并发症：出血、感染、脊髓损伤、造影剂过敏反应、下肢深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.短期目标（检查前）：

患者及家属了解脊髓血管造影术的相关知识，积极配合检查前准备。

患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善。

患者双下肢肌力维持在3级，无受伤事件发生。

患者尿失禁得到妥善护理，皮肤保持完整，无压疮发生。

检查前各项准备工作完成，符合检查要求。

2.长期目标（检查后及住院期间）：

患者顺利完成脊髓血管造影术，无严重并发症发生。

患者双下肢肌力逐渐恢复，躯体活动能力改善。

患者尿失禁症状得到控制或改善，自主排尿功能逐渐恢复。

患者掌握疾病相关的康复知识和自我护理方法。

患者焦虑情绪明显缓解，积极配合后续治疗和康复训练。

三、护理过程与干预措施

（一）检查前护理

1.心理护理

患者因双下肢麻木无力症状逐渐加重，且对脊髓血管造影术缺乏了解，担心检查结果及预后，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与