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脊柱生长阀修复术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，8岁，因“发现脊柱侧弯2年，加重6个月”于2025年3月10日入院。患儿2年前因家长偶然发现双肩不等高就诊于当地医院，行全脊柱X线片检查示：脊柱侧弯畸形，Cobb角约25°，给予支具外固定治疗。近6个月患儿生长发育较快，家长发现其脊柱侧弯程度明显加重，支具矫正效果不佳，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“特发性脊柱侧弯”收入骨科。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重较前增长3kg，身高增长8-。既往体健，无手术史、外伤史、过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高132-，体重28kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，步入病房，自动体位。

2.专科评估：脊柱外观可见胸段向右侧弯曲，双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约2-，胸廓不对称，右侧胸廓略塌陷，左侧胸廓稍突出，剃刀背征阳性，弯腰试验时右侧背部隆起明显。脊柱活动度：前屈30°，后伸20°，左侧屈25°，右侧屈15°，旋转活动受限。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，病理征未引出。

3.辅助检查：

（1）全脊柱X线片（站立位）：胸段脊柱向右侧弯曲，Cobb角42°，顶椎位于T8椎体，顶椎旋转度Ⅱ度，骶骨中线与脊柱中线偏离约1.5-，Risser征Ⅱ级。

（2）全脊柱CT平扫+三维重建：T8椎体右侧椎弓根较左侧细小，椎间隙无明显狭窄，脊髓未见明显受压，椎管无狭窄。

（3）全脊柱MRI：脊髓形态、信号未见明显异常，无脊髓空洞、脊髓纵裂等畸形。

（4）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

4.心理社会评估：患儿年龄较小，对手术存在恐惧、焦虑情绪，担心手术疼痛及术后恢复情况。家长对疾病认知程度一般，焦虑情绪明显，担心手术风险及术后患儿脊柱生长发育情况，希望得到详细的病情解释及优质的护理服务。家庭经济条件良好，能承担手术及治疗费用，家属支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：

（1）焦虑与恐惧：与对手术过程不了解、担心手术疼痛及术后恢复有关。

（2）知识缺乏：与家长及患儿对脊柱侧弯疾病及手术治疗相关知识不了解有关。

（3）有皮肤完整性受损的风险：与支具佩戴及长期卧床有关。

（4）营养失调的风险（低于机体需要量）：与手术创伤消耗增加、患儿食欲可能受影响有关。

2.护理目标：

（1）患儿及家长焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合术前准备。

患儿及家长能掌握脊柱侧弯疾病及手术治疗的相关知识，了解术前注意事项。

患儿皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。

患儿营养状况良好，术前体重维持稳定或略有增长，各项营养指标在正常范围。

3.护理措施：

（1）心理护理：责任护士主动与患儿及家长沟通交流，采用通俗易懂的语言讲解手术的目的、过程、安全性及术后恢复情况，展示成功案例的图片及视频，缓解其焦虑、恐惧情绪。鼓励患儿表达自己的感受，给予心理支持和安慰，与患儿建立良好的护患关系。

（2）健康宣教：向患儿及家长发放脊柱侧弯疾病及手术治疗的健康宣教手册，讲解术前各项检查的目的、方法及注意事项，指导患儿进行术前呼吸功能训练（如深呼吸、有效咳嗽、吹气球等），每日3次，每次15-20分钟，以提高肺功能，预防术后肺部并发症。指导患儿练习床上排便、排尿，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。

（3）皮肤护理：指导患儿正确佩戴支具，避免支具边缘对皮肤造成压迫，每日取下支具后用温水擦拭皮肤，涂抹润肤露，保持皮肤清洁、干燥。观察皮肤情况，特别是支具接触部位的皮肤，如发现红肿、破损等情况及时处理。

（4）营养支持：评估患儿的营养状况，根据患儿的口味及营养需求，与营养师共同制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患儿少食多餐，保证营养摄入充足。定期监测患儿的体重及各项营养指标，及时调整饮食计划。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断：

（1）疼痛：与手术创伤有关。

（2）有出血的风险：与手术创面大、止血不彻底有关。

（3）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

（4）低效性呼吸型态：与手术创伤、疼痛不敢深呼吸及咳嗽有关。

（5）躯体活动障碍：与手术创伤、脊柱制动有关。

（6）潜在并发症：脊髓神经损伤、深静脉血栓形成、腹胀、便秘等。

2.护理目标：

（1）患儿疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分