脊髓神经根松解术个案护理.docxVIP

脊髓神经根松解术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，55岁，因“腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，休息后可缓解，伴右下肢放射痛，放射至右小腿外侧及足背，无麻木、无力。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予卧床休息、牵引、理疗及口服“布洛芬”等药物治疗后症状缓解。1个月前患者劳累后上述症状再次加重，腰痛VAS评分达7分，右下肢放射痛VAS评分6分，行走距离约50米即出现明显疼痛，需停下休息，夜间痛醒2-3次，严重影响睡眠及日常生活。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史无特殊。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L4/5椎间隙压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）；左侧直腿抬高试验60°（-）。右侧下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，足背伸肌肌力3级；左侧下肢肌力均为5级。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧感觉正常。双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.腰椎MRI（2025年3月8日，外院）：腰椎生理曲度存在，L4/5椎间盘向后突出，压迫右侧神经根，神经根水肿明显，相应水平椎管狭窄，矢状径约9mm。L3/4、L5/S1椎间盘轻度膨出。腰椎椎体边缘骨质增生。

2.腰椎X线片（2025年3月10日，我院）：腰椎序列整齐，生理曲度存在，L4、L5椎体前缘骨质增生，L4/5椎间隙变窄。

3.实验室检查（2025年3月10日，我院）：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，葡萄糖5.5mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠140mmol/L，氯100mmol/L，钙2.3mmol/L。

4.心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）评估总结

患者主要存在以下问题：①疼痛：腰痛伴右下肢放射痛，VAS评分分别为7分、6分，影响睡眠及行走；②右下肢肌力下降（足背伸肌肌力3级）及感觉减退；③焦虑情绪：因疾病反复发作、疼痛及对手术的担忧，精神状态欠佳；④高血压病史：需密切监测血压变化；⑤吸烟史：吸烟可能影响术后伤口愈合及病情恢复。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根及神经根水肿有关。

2.肢体活动障碍：与右下肢肌力下降有关。

3.焦虑：与疾病反复发作、疼痛及对手术效果担忧有关。

4.有受伤的风险：与下肢肌力下降、感觉减退有关。

5.知识缺乏：与对疾病的发生发展、手术治疗及术后康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：术后出血、感染、脑脊液漏、神经损伤、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.生理目标：①患者术前腰痛及右下肢放射痛VAS评分降